Versicherung

Krankenkassen müssen Ersatzdrogen bezahlen

Remedacen kommt für Suchtkranke nur ausnahmsweise als Alternative zu Methadon in Frage

Krankenkassen sind verpflichtet, heroinkranken Kunden die Ersatzdroge Methadon zu bezahlen. Die Kosten für eine Behandlung mit Remedacen (900 DM pro Monat) werden regelmäßig nicht übernommen. Remedacen ist ein Hustenmittel. Doch in hoher Dosis stillt es den Heroinhunger von Suchtkranken und kann so die Abhängigen von der "Szene" fernhalten.

Das Bundessozialgericht hatte darüber zu entscheiden, ob das Mittel in die Reihe der kassenpflichtigen Behandlungsmethoden aufgenommen werden soll, wenn es ärztlich verordnet wird. Die Richter in Kassel verwiesen die Streitfrage an die Vorinstanzen zurück: Es müsse anhand des Einzelfalls geklärt werden, ob die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse vorlägen (1 RR 6/93). Dabei sei immer zu berücksichtigen, dass es Ziel der Behandlung bleiben müsse, von der Droge wegzukommen.

Die Sucht nach Remedacen dürfe die ursprüngliche Sucht nicht ersetzen. Außerdem müsse die Einnahme des Stoffes streng kontrolliert werden. Dies sei bei Remedacen schwieriger als beim Ersatzstoff Methadon, weil das Mittel den Drogenhunger immer nur für vier bis sechs Stunden ausschalte. Es regelmäßig in der Arztpraxis einzunehmen, sei also praktisch unmöglich. Methadon halte dagegen etwa 24 Stunden vor. Eine erstattungspflichtige Behandlung mit Remedacen komme deshalb nur in Frage, wenn der Süchtige Methadon nicht vertrage oder wenn nur eine kurze Zeit bis zur Entzugstherapie überbrückt werden müsse.

Vater bleibt Kindesunterhalt schuldig

Löst der Unterhaltsschuldner seine Lebensversicherung auf, kann dieses Vermögen beschlagnahmt werden

Der von seiner Familie getrennt lebende Mann hatte Mühe, den Unterhalt für seine drei minderjährigen Kinder aufzubringen. Dafür reichte sein laufendes Gehalt nicht, also blieb er den Unterhalt oft schuldig und häufte obendrein weitere Schulden an. Eines Tages teilte der Mann seiner Frau mit, er wolle seine Lebensversicherung auflösen und sich die Summe von 37.400 Euro auszahlen lassen.

Daraufhin beantragte die Frau im Namen ihrer Kinder beim Amtsgericht, dieses Vermögen zu beschlagnahmen (juristisch: "Arrest"). Es sei ernsthaft zu befürchten, dass der Vater die Versicherungssumme dazu verwende, seine Schulden zu tilgen — obwohl er in erster Linie verpflichtet sei, den Kindesunterhalt zu zahlen. Erfolglos widersprach der Vater diesem Antrag: Das Amtsgericht Nürnberg gab der Mutter Recht und entschied im Interesse der Kinder (103 F 1446/17).

Der Vater sei verpflichtet, den Unterhalt für seine minderjährigen Kinder sicherzustellen. Dafür müsse er Einkommen und Vermögen einsetzen. Verschuldet, wie der Mann sei, müsse man aber damit rechnen, dass er mit der Versicherungssumme aus der Lebensversicherung seine Schulden bedienen werde. Würde man dann erst Zwangsvollstreckung anordnen, um den Unterhalt einzutreiben, liefe sie wahrscheinlich ins Leere. Um das zu verhindern, müsse man den Zugriff auf das Vermögen von vornherein durch Beschlagnahme sichern.

Reiseveranstalterin pleite, Romfahrt storniert

Kundengeldversicherer muss den Reisepreis auch ersetzen, wenn die Kundin mit Gutschein bezahlt hat

Für 438 Euro hatte Frau R einen Gutschein für eine Rom-Reise erworben: zwei Übernachtungen für zwei Personen im Doppelzimmer in einem 4-Sterne-Hotel. Sie buchte die Reise bei einer Reiseveranstalterin, die per Mail den Zahlungseingang durch den Gutschein bestätigte. Per Post schickte sie der Kundin eine Buchungsbestätigung, die Rechnung und den gesetzlich vorgeschriebenen Sicherungsschein.

Mit diesem Schein garantieren Versicherungsunternehmen dafür, dass Kunden den Reisepreis zurückbekommen, wenn der Reiseveranstalter "pleite" geht und die Reise deswegen storniert wird. Auch die Rom-Reise von Frau R fiel aus diesem Grund ins Wasser. Kurz vorher teilte die Veranstalterin mit, sie müsse die Reise absagen — es laufe gegen sie bereits ein Insolvenzverfahren. Nun forderte Frau R vom Reisepreisversicherer das Geld zurück.

Doch das Unternehmen rückte die 438 Euro nicht heraus, weil die Kundin die Reise nicht mit Geld bezahlt hatte. Bei so genannten "Kundenbindungsmaßnahmen" wie Reisegutscheinen und Rabatten fließe kein Geld, erklärte die Versicherung: Also gelte für sie Absicherung des Reisepreises nicht. Mit diesem Argument war das Amtsgericht Frankfurt nicht einverstanden (30 C 3256/17).

Frau R habe den Reisegutschein als Zahlungsmittel für eine zu buchende Reise erworben. Dass sie bei der Reiseveranstalterin einen bei Firma X gekauften Gutschein einlöste, ändere nichts daran, dass sie den Reisepreis bezahlt habe. Das Reiseunternehmen habe den Gutschein als Zahlung akzeptiert, dies mit der Rechnung untermauert und den Zahlungseingang per Mail nochmals ausdrücklich bestätigt. Also müsse der Reisepreisversicherer den Reisepreis ersetzen.

Eltern zahlen Krankenversicherungsbeiträge: Steuerabzug?

Kurzartikel

Zahlen Eltern die Beiträge zur (gesetzlichen oder privaten) Kranken- und Pflegeversicherung für ein volljähriges Kind, das sich noch in Ausbildung befindet, können sie die Summe als Sonderausgabe vom zu versteuernden Einkommen abziehen. Das gilt auch dann, wenn die Beiträge von der Ausbildungsvergütung des Kindes einbehalten und direkt an die Krankenversicherung abgeführt werden — unter der Bedingung, dass die unterhaltspflichtigen Eltern dem Kind die Beiträge "in bar" erstatten und dadurch "wirtschaftlich belastet" sind.

Betriebsrente wegen Erwerbsminderung

Die Rente erst ab dem Tag des Antrags zu gewähren, kann Mitarbeiter unangemessen benachteiligen

Arbeitnehmer A, geboren 1957, war von 1973 bis Ende September 2005 bei der Firma X beschäftigt. Ihm stand von der Firma und deren Pensionskasse eine Betriebsrente zu. Ab 2005 arbeitete A zunächst für ein anderes Unternehmen. Im Februar 2013 beantragte der erkrankte 56-Jährige eine gesetzliche Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung. Sie wurde von der Deutschen Rentenversicherung im November 2015 bewilligt — rückwirkend ab Februar 2013.

Daraufhin beantragte A im November 2015 auch seine Betriebsrente. Ab 1. November 2015 erhielt er sie — allerdings nicht rückwirkend ab 2013. Das lehnten Firma X und die Pensionskasse unter Verweis auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Pensionskasse ab: An Antragsteller, die vorzeitig aus dem Arbeitsleben ausscheiden, werde die Betriebsrente erst ab dem Monat gezahlt, in dem sie beantragt wurde.

Damit gab sich der Rentner nicht zufrieden und verlangte Zahlung ab Februar 2013. Seine Klage hatte beim Landesarbeitsgericht (LAG) Düsseldorf Erfolg (6 Sa 983/16). Die Versicherungsbedingungen legten fest, die Rente erst ab der Antragstellung zu gewähren und machten zugleich die Antragstellung abhängig davon, ob der Arbeitnehmer Nachweise für die Erwerbsminderung vorlegen könne. Diese Klauseln seien unwirksam, weil sie die Arbeitnehmer unangemessen benachteiligten, urteilte das LAG.

Einen Antrag auf Betriebsrente ohne Nachweise auszuschließen, sei unzulässig. Denn auf diese Weise hätte ein Arbeitnehmer selbst dann keinen Anspruch auf Betriebsrente, wenn der Rentenversicherungsträger und/oder ein Amtsarzt bzw. Werksarzt zunächst zu Unrecht eine Erwerbsminderung verneinten. In so einem Fall könne der Arbeitnehmer der Pensionskasse natürlich erst einmal keine Nachweise vorlegen. Dürfe er deshalb keinen Antrag stellen, würde er also zu Unrecht die Betriebsrente erst später erhalten.

Die Klausel mache den Beginn der Bezugsberechtigung davon abhängig, wie zügig und sorgfältig ein Sachbearbeiter bei der Rentenversicherung bzw. ein Amts- oder Werksarzt im konkreten Fall arbeite. Für den Arbeitnehmer bestehe dadurch das Risiko, schuldlos einen finanziellen Nachteil zu erleiden. Ein Interesse der Pensionskasse, das diesen Nachteil rechtfertigen könnte, sei nicht ersichtlich.

Dass die Pensionskasse bzw. Firma X die Betriebsrente nur dann vorzeitig auszahlen wolle, wenn die Erwerbsminderung eines Arbeitnehmers belegt sei, sei zwar verständlich. Dieses Ziel werde aber auch erreicht, wenn der Antragsteller die Belege nachreiche.

Ehemaliger Dachdecker arbeitet als Rettungsassistent

Darf die Berufsunfähigkeitsversicherung deshalb seine Rente streichen?

Seinen erlernten Beruf als Dachdecker hatte der Mann aus gesundheitlichen Gründen 2006 aufgeben müssen. Seitdem bezog der ehemalige Geselle eine kleine Rente von 348 Euro aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Bei einer Überprüfung seiner Lebensumstände stellte das Unternehmen zehn Jahre später fest, dass der Versicherungsnehmer mittlerweile bei einem Landkreis als Rettungsassistent angestellt war.

Daraufhin teilte ihm die Versicherung mit, dass sie nun ihre Leistungen einstellen werde, weil er eine andere Tätigkeit ausübe. Vergeblich wehrte sich der Mann dagegen. Das Oberlandesgericht Düsseldorf gab der Versicherung Recht (I-24 U 4/18). Seine jetzige Berufstätigkeit als Rettungsassistent entspreche weitgehend seiner früheren Lebensstellung.

Beide Berufe setzten eine qualifizierte Ausbildung voraus, genießen vergleichbares soziales Ansehen. Auch das Einkommen sei vergleichbar. Die Versicherung habe ausgerechnet, dass ein Dachdeckergeselle heute 33.306 Euro verdienen könne. Der Rettungsassistent verdiene sogar mehr. Allerdings arbeite er nicht mehr tarifvertraglich garantierte 39 Stunden pro Woche wie früher, sondern 48 Stunden.

Auf einen sehr niedrigen Stundenlohn komme der Versicherungsnehmer bei seiner Rechnung aber nur deshalb, weil er die Zulagen für Wochenend- und Nachtdienste nicht berücksichtige. Da er diese Dienste regelmäßig leiste, seien aber auch die Zulagen fester Bestandteil seines Einkommens und müssten dazugezählt werden.

Dann sehe das Ergebnis anders aus: Der Rettungsassistent verdiene nur ca. fünf Prozent weniger, als er aktuell als Dachdecker verdienen würde. Ein Einkommensverlust von weniger als zehn Prozent sei jedoch vom Versicherten als zumutbar hinzunehmen.

Auch ein weiterer Einwand gegen die Vergleichbarkeit der beiden Berufe sei nicht stichhaltig: Als Rettungsassistent könne er seine Freizeit kaum planen, oft müsse er am Wochenende arbeiten. Schon möglich, dass darunter mancher soziale Kontakt leide. Aber der Beruf des Dachdeckers sei genauso von wechselnden Arbeitszeiten und deren Wirkung auf die Freizeit geprägt. Laut Tarifvertrag für das Handwerk werde die wöchentliche Arbeitszeit flexibel, je nach betrieblichen Notwendigkeiten und jahreszeitlichen Wetterbedingungen, verteilt und umverteilt.

Versicherungsnehmer nicht (mehr) berufsunfähig?

Will eine Versicherung ihre Leistungen einstellen, muss sie das gut begründen

Weil er nach einem Unfall gesundheitlich beeinträchtigt war, erhielt ein Versicherungsnehmer zunächst Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung. Die Versicherung hatte seine Berufsunfähigkeit und damit ihre Leistungspflicht vorbehaltlos anerkannt. 11 Monate später teilte sie dem Versicherungsnehmer jedoch mit, die Voraussetzungen für den Bezug der Berufsunfähigkeitsrente lägen nicht mehr vor.

Gegen die Einstellung der Zahlungen wehrte sich der Mann vor Gericht. Das Oberlandesgericht Celle bejahte seinen Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente (8 U 139/18). Wenn ein Versicherer uneingeschränkt anerkannt habe, dass die beruflichen und gesundheitlichen Voraussetzungen für die Berufsunfähigkeit gegeben seien, dürfe er das nicht so einfach zurücknehmen: Er müsse sich an seine Versicherungsbedingungen halten.

Demnach könne sich die Versicherung von der einmal anerkannten Leistungspflicht nur befreien, wenn sich der Gesundheitszustand des Versicherten spürbar verbessert habe, so dass er nun nicht mehr berufsunfähig sei. Das müsse sie schriftlich und so nachvollziehbar begründen, dass der Versicherungsnehmer sein Prozessrisiko einschätzen könne — wenn er gegen diese Entscheidung klagen wolle.

Daher müsse die Versicherung dem Versicherten Gutachten oder ärztliche Bescheinigungen zugänglich machen, auf die sie ihre Ansicht stütze, dass sich sein Gesundheitszustand seit der Anerkennung der Berufsunfähigkeit erheblich geändert habe. Das sei im konkreten Fall unterblieben. Die Versicherung habe nicht ausreichend dargelegt, auf Grund welcher Veränderungen der Versicherte nun wieder "berufsfähig" sei.

Insbesondere genüge es nicht, nur die von ärztlichen Gutachtern geschätzten Grade der Berufsunfähigkeit zum damaligen und zum aktuellen Zeitpunkt einander gegenüber zu stellen. Ärzte hätten einen Beurteilungsspielraum: Wegen der subjektiven Maßstäbe der Gutachter komme es nicht selten vor, dass verschiedene Ärzte demselben Gesundheitszustand unterschiedliche Grade der Berufsunfähigkeit zuordneten.

"Unvorhersehbar eintretende Krankheit"?

Schlaganfall während des Urlaubs: Reisekrankenversicherung will nicht für die Behandlung aufkommen

Ein Mann, der seit Jahren an einer Erkrankung der Herzkranzgefäße und des Gehirns litt, plante eine Reise nach Kanada und versicherte sich vorher gegen "im Ausland unvorhergesehen eintretende Krankheiten". Im gleichen Jahr hatte er schon einen Schlaganfall erlitten, während der Urlaubsreise ereilte ihn ein zweiter Schlaganfall. Als der Herzkranke wenige Monate später verstarb, verlangten die Erben von der Reisekrankenversicherung Ersatz für die Kosten der stationären Behandlung in Kanada.

Die Versicherung lehnte jede Zahlung ab, da die Erkrankung des Mannes bekannt gewesen sei. Mit weiteren Problemen und Behandlungen hätte er daher rechnen müssen. Doch das Landgericht Köln entschied, dass die Versicherung die Kosten ersetzen muss (23 O 330/94). Für den Mann sei es nicht absehbar gewesen, dass es während seines Auslandsaufenthalts zu einem zweiten Schlaganfall kommen würde.

Dass er schon seit Jahren herzkrank gewesen sei und bereits einen Schlaganfall erlitten habe, mache den zweiten Schlaganfall noch nicht "vorhersehbar" im Sinne der Versicherungsbedingungen. Darauf könnte sich die Reisekrankenversicherung nur berufen, wenn die Behandlung des ersten Schlaganfalls noch nicht abgeschlossen gewesen wäre. Aus dem Bericht des behandelnden Arztes ergebe sich jedoch, dass nach der Entlassung aus dem Krankenhaus keine weiteren Behandlungen erfolgt seien.

Krankenkasse "cancelt" Familienversicherung

Mitversicherte Ehefrau bezog mehr Einkommen, als sie bei der Krankenkasse angegeben hatte

Die 78-Jährige war über ihren Ehemann in der gesetzlichen Krankenkasse als Familienangehörige kostenlos mitversichert. Angeblich war die Seniorin bei ihrem Mann geringfügig beschäftigt und bezog 325 Euro im Monat. Die Einkommensgrenze für die Familienversicherung lag im Jahr 2011 bei einem Verdienst von 365 Euro monatlich.

Bei einer Prüfung der Steuerbescheide für 2011 stellte die Krankenkasse des Ehepaares fest, dass die Frau aus drei Immobilien Mieteinnahmen bezog. Ihr Einkommen lag weit über der 365-Euro-Grenze, bis zu der sich Angehörige "familienversichern" können. Deshalb wandelte die Krankenkasse die beitragsfreie Familienversicherung der Seniorin in eine beitragspflichtige Mitgliedschaft um.

Dagegen klagte die Frau: Sie sei nur "formal" Miteigentümerin dreier Mietshäuser. Die Mietzahlungen ständen jedoch allein ihrem Ehemann zu. Dass das Finanzamt sie und ihren Mann zusammen veranlagt habe, spiele doch bei der Sozialversicherung keine Rolle. Mit diesem Argument war das Sozialgericht Düsseldorf überhaupt nicht einverstanden (S 8 KR 412/16).

Die steuerrechtliche Zuordnung sei hier sehr wohl entscheidend: Da die Immobilien zur Hälfte der Ehefrau gehörten, sei ihr auch die Hälfte der Mieteinnahmen zuzurechnen. Sie könne sich nicht durch "selektive", unterschiedliche Angaben beim Finanzamt und bei der gesetzlichen Krankenkasse Vorteile "herauspicken".

Bei der Krankenversicherung habe die Versicherte die tatsächliche Höhe ihres Einkommens verschwiegen. Zu Recht habe die Krankenkasse deshalb rückwirkend die Familienversicherung aufgehoben. Da sie zu ihrem Einkommen unzutreffende Angaben gemacht habe, könne sich die Versicherte nicht darauf berufen, dass sie auf den Bestand der Familienversicherung vertraut habe.

Standgebühren für Unfallwagen

Kfz-Versicherung spart Geld und wirft dem Unfallgeschädigten vor, er habe den Schaden erhöht!

Bei einem Verkehrsunfall hatte der VW Golf Variant von Autofahrer A Totalschaden erlitten. Der Kfz-Sachverständige ermittelte einen Restwert von nur 280 Euro. Doch die Kfz-Versicherung des Unfallverursachers unterbreitete dem Unfallgeschädigten nach einigen Wochen ein Restwertangebot von 3.200 Euro, das er annahm. Der Käufer holte das Schrottauto zehn Tage später ab.

Da Herr A kein eigenes Grundstück besitzt, stellte er den Unfallwagen nach dem Unfall bis zur Abholung 40 Tage lang kostenpflichtig bei einem Händler ab. Die Standgebühren von 573 Euro wollte die Kfz-Versicherung jedoch nicht ersetzen. Sie zahlte nur 200 Euro und warf dem Unfallgeschädigten vor, er habe gegen seine Pflicht verstoßen, den Schaden so gering wie möglich zu halten.

Diesen Vorwurf wies das Amtsgericht Bruchsal zurück (30 C 570/17). Es sei zwar ungewöhnlich, wenn ein Autobesitzer den beschädigten Wagen 40 Tage lang auf einem gemieteten Platz stehen lasse, ohne ihn zu verkaufen. Dadurch, dass Herr A den Golf nicht sofort zu dem geringen, gutachterlich ermittelten Restwert verkauft habe, sei aber im Endeffekt der Schaden für die Kfz-Versicherung nicht erhöht, sondern verringert worden.

Hätte der Unfallgeschädigte den Golf sofort zum Restwert von 280 Euro verkauft, hätte er keine Standgebühren zahlen müssen. Dann hätte er aber für den Unfallwagen eben nur 280 Euro bekommen und der reine Sachschaden wäre um fast 3.000 Euro höher ausgefallen.

Um das zu verhindern, habe ihm die gegnerische Kfz-Versicherung ja wohl das höhere Restwertangebot eines Dritten vermittelt. Dass der Golfbesitzer abwartete und das höhere Restwertangebot annahm, habe die Schadenshöhe erheblich reduziert. Deshalb müsse die Versicherung die so entstandenen Stellplatz-Kosten in voller Höhe ersetzen.

Erst brannte die Hecke, dann das Haus

Bei Wind mit dem Gasbrenner Unkraut vor dem Haus abzuflammen, ist grob fahrlässig

Zusammen mit seinem Auszubildenden wollte ein Hauseigentümer dem Unkraut zu Leibe rücken, das zwischen den Pflastern vor dem Haus wucherte. Der Auszubildende flammte das Unkraut mit dem Gasbrenner ab, anschließend reinigte der Eigentümer das Pflaster mit dem Hochdruckreiniger. Während dieser Prozedur setzten fliegende Funken eine Hecke zwischen der gepflasterten Fläche und dem Grundstück in Brand. Das Feuer griff schnell auf das Wohnhaus über.

Am Ende betrug der Brandschaden rund 150.000 Euro. Die Gebäudeversicherung des Eigentümers regulierte den Schaden, kürzte aber die Leistung um 30 Prozent: Der Versicherungsnehmer habe den Versicherungsfall grob fahrlässig herbeigeführt. An diesem Sommertag sei es ziemlich windig gewesen (Windstärke von 5 Beaufort). Bei so einem Wetter draußen mit dem Gasbrenner zu hantieren, sei äußerst leichtsinnig. Ohne Erfolg verlangte der Hauseigentümer vollen Schadenersatz.

Das Landgericht und das Oberlandesgericht (OLG) Celle wiesen seine Zahlungsklage ab und gaben der Versicherung Recht (8 U 203/17). Der Versicherer hätte die Leistungen aus der Feuerversicherung sogar um 40 Prozent kürzen dürfen, erklärte das OLG. Denn der Versicherungsnehmer habe die nötige Sorgfalt in besonders schweren Maß verletzt. Der Auszubildende dagegen habe nur seine Anweisungen befolgt.

Wie man auf die Idee kommen könne, bei windigem Wetter Unkraut mit dem Gasbrenner zu beseitigen, sei kaum nachvollziehbar, fand das OLG. Dass bei Wind die Gefahr von Funkenflug groß sei, müsste eigentlich jedem einleuchten. Und dass eine vom heißen Sommer ausgetrocknete Hecke durch Funken Feuer fangen und das Feuer sich bei Wind sozusagen "in Windeseile" ausbreiten könnte, sei eigentlich auch ein sehr einfacher und sehr naheliegender Gedanke.

Krankenversicherung muss für Ayurveda-Therapie nicht zahlen

Das gilt auch dann, wenn die Behandlungsmethoden der Schulmedizin versagt haben

Die schulmedizinische Behandlung hatte die halbseitige Lähmung einer Patientin nicht bessern können. Deshalb wurde sie in der Klinik nach der Ayurveda-Methode behandelt. Als die Frau dafür Kostenersatz von der privaten Krankenversicherung forderte, verweigerte das Versicherungsunternehmen die Zahlung. Die Wirksamkeit der Ayurveda-Methode sei wissenschaftlich nicht gesichert. Diese Art der Behandlung sei daher nicht als "medizinisch notwendig" anzusehen.

Das Oberlandesgericht Frankfurt stimmte der Krankenversicherung zu (16 U 139/93). Die Versicherung sei zur Kostenübernahme nur verpflichtet, wenn es um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehe. Dies sei nach objektiven Kriterien zu beurteilen und nicht nach dem subjektiven Empfinden des Patienten. Dass die Ayurveda-Methode nicht 100-prozentig den Erkenntnissen der Schulmedizin entspreche, sei dabei nicht entscheidend.

Eine Therapie müsse sich aber in der medizinischen Praxis von Ärzten - und sei es als alternative Behandlungsmethode - bewährt haben. Das sei die Voraussetzung für die Zahlungspflicht der Krankenversicherung. Im konkreten Fall habe die Patientin nicht belegt, dass die Behandlung gerade mit dieser Methode notwendig gewesen sei. Die pauschale Behauptung, die Schulmedizin sei erfolglos geblieben, reiche dafür nicht aus.

Reise wegen Durchfalls abgeblasen

Ist der Reiseantritt unzumutbar, muss die Reiserücktrittskostenversicherung die Stornogebühr übernehmen

Kurz vor einer Flugreise musste der Kunde eines Reiseveranstalters seinen Pauschalurlaub absagen. Denn er litt unter heftigem Durchfall, der sich auch durch die ärztlich verordneten Medikamente nicht gebessert hatte. Und dann weigerte sich auch noch die Reiserücktrittskostenversicherung, die Stornogebühr des Reiseveranstalters zu ersetzen.

Toiletten gebe es doch überall, lautete die Auskunft des Unternehmens, auch im Flugzeug und am Urlaubsort. Ein Durchfall sei keine plötzliche, schwere Krankheit — also kein Grund, der den Versicherungsnehmer sozusagen "zwinge", die gebuchte Reise abzusagen. Daher müsse die Versicherung die Stornogebühr nicht übernehmen.

Mit dieser Argumentation war das Oberlandesgericht Celle nicht einverstanden: Es verurteilte das Versicherungsunternehmen zur Zahlung (8 U 165/18). Auch wenn der behandelnde Arzt hier keine bedrohliche Erkrankung diagnostiziert habe: Allein wegen der krankheitsbedingten Symptome sei es für den Patienten unzumutbar gewesen, die Reise anzutreten.

Der Verweis auf die Existenz von Toiletten helfe hier nicht weiter: Mit einer Durchfallerkrankung sei eine Reise vielleicht technisch durchführbar, aber deshalb noch lange nicht zumutbar. Bei schwerem Durchfall müsse der Patient häufig und in unregelmäßigen Abständen eine Toilette aufsuchen. Meistens komme das Bedürfnis "überfallartig". Schon bei der Anfahrt zum Flughafen und beim Einchecken könne es plötzlich auftreten und zum Problem werden.

Während einer längeren Reise könne der Patient in vielen Situationen nicht schnell genug eine Toilette erreichen. Auch an Bord eines Flugzeugs existierten nur wenige Toiletten für zahlreiche Passagiere. Auf einem Langstreckenflug könne ein Patient mit schwerem Durchfall also nicht jederzeit eine Toilette benutzen. Daher sei die Reise insgesamt unzumutbar, die Versicherung müsse die Stornogebühr erstatten.

Beifahrerin bei Auffahrunfall verletzt

Kurzartikel

Verletzt sich eine Beifahrerin — laut Sachverständigengutachten — bei einem Auffahrunfall nur deshalb am Kopf, weil sie sich während des Aufpralls nach vorne bückte, um im Fußraum nach dem heruntergefallenen Handy zu suchen, ist das Schmerzensgeld von der gegnerischen Kfz-Haftpflichtversicherung um 40 Prozent zu kürzen. In dieser Haltung ist die "Schutzfunktion des Sicherheitsgurts vollständig aufgehoben": Sie sei daher ebenso als Mitverschulden zu werten wie das Nichtanlegen des Sicherheitsgurts, urteilte das Gericht.

Versicherungsnehmer verschwieg Krankheiten

Tritt die Berufsunfähigkeitsversicherung aus diesem Grund vom Vertrag zurück, haftet dafür nicht der Versicherungsmakler

Ein Postbote wandte sich 2015 an einen Versicherungsmakler, um eine Berufsunfähigkeitsversicherung abzuschließen. Die Fragen nach seiner Gesundheit beantwortete er so: "Rückenschmerzen, Bestrahlung 2014, keine Beschwerden mehr … Gelenkerkrankung Daumen rechts".

Aus den Unterlagen des Hausarztes — die über das Maklerbüro an die Versicherung geschickt wurden — ging allerdings hervor, dass sich der Postbote ein Handgelenk verstaucht hatte und zudem ein Senkspreizfuß mit Fersenschmerzen diagnostiziert worden war. Insgesamt war er in den letzten fünf Jahren über 23 Wochen krankgeschrieben.

Trotz der "lückenhaften" Angaben kam der Versicherungsvertrag zustande. Als der Postbote jedoch etwa ein Jahr nach Vertragsschluss Leistungen beantragte, weil er wegen starker Schmerzen im Knie berufsunfähig sei, trat das Versicherungsunternehmen vom Vertrag zurück. Begründung: Der Versicherungsnehmer habe Vorerkrankungen verschwiegen und damit seine Anzeigepflicht verletzt.

Nun verklagte der Postbote den Versicherungsmakler auf Schadenersatz: Er habe den Arztbericht nicht überprüft, sonst hätte ihm auffallen müssen, dass da Angaben fehlten … Das Oberlandesgericht (OLG) Braunschweig wies die Klage ab (11 U 94/18). Hätte der Versicherungsmakler den Arztbericht gelesen, hätte er die Abweichungen wohl erkannt, so das OLG. Er sei aber gar nicht verpflichtet, die Unterlagen zu prüfen. Für ihn habe es keinen Anlass gegeben, an den Angaben des Kunden zu zweifeln.

23 Wochen Arbeitsunfähigkeit könne und dürfe man nicht "vergessen". Objektiv habe der Postbote gelogen, da sei von arglistiger Täuschung auszugehen — damit müsse der Makler keinesfalls rechnen. Versicherungsmakler seien als Interessenvertreter des Versicherungsnehmers verpflichtet, für den individuell passenden Versicherungsschutz zu sorgen. Sie müssten das Risiko analysieren und bei der Beratung alle vom Versicherungsnehmer gegebenen Informationen berücksichtigen.

Sie müssten aber nicht nachforschen und die Angaben des künftigen Versicherungsnehmers kontrollieren, wenn dieser die Fragen klar beantworte und dabei keine erkennbare Unsicherheit zeige. Die Pflicht zur Nachfrage ende dort, wo dem Makler die tatsächlichen Umstände verborgen bleiben, weil der Kunde unzutreffende bzw. unvollständige Auskünfte gebe. Daher habe der Postbote keinen Anspruch auf Schadenersatz: Der Versicherungsmakler habe keine seiner Pflichten aus dem Maklervertrag verletzt.

Gefährliche, seltene Krankheit

Gesetzliche Krankenkasse muss die Kosten einer neuartigen Behandlung in den USA tragen

Ein Bremer Jugendlicher litt an einer seltenen Krankheit (Bronchitis fibroplastica), die mit lebensgefährlichen Erstickungsanfällen einhergeht. 2016 hatte ein amerikanischer Arzt in einer medizinischen Fachzeitschrift eine Studie veröffentlicht und eine neue Behandlungsmethode für diese Krankheit vorgestellt. Daraufhin beantragten die Eltern des kranken Jungen bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlung in den USA.

Der Medizinische Dienst der Krankenkasse kam ebenso wie andere Mediziner in Gutachten zu dem Ergebnis, dass die Behandlung notwendig sei: Alle alternativen Therapien habe man bereits erfolglos angewendet. Trotzdem lehnte es die Krankenkasse ab, die Kosten zu übernehmen. Begründung: Die neue Methode entspreche (noch) nicht dem allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standard und die Kosten von ca. 300.000 Euro seien enorm hoch.

Das Sozialgericht Bremen hatte die Krankenkasse im Sommer 2017 per Eilverfahren dazu verpflichtet, die Kosten vorläufig zu tragen. Und nach einem aktuellen Urteil des Sozialgerichts bleibt es auch dabei (S 8 KR 263/17). Die Behandlung im Herbst 2017 war erfolgreich: Seither hatte der Jugendliche keine Erstickungsanfälle mehr.

Alle mit der Frage beschäftigten Ärzte, auch die Mediziner der Krankenkasse selbst hätten die Notwendigkeit der Behandlung bejaht, betonte das Sozialgericht. Entgegen den Behauptungen der Krankenkasse hätte man den Patienten in Deutschland nicht behandeln können. Die von ihr vorgeschlagene Herz- und Lungentransplantation wäre für den Jungen — bei unklarer Erfolgsgarantie — mit großen Risiken verbunden gewesen.

Dass eine neue Behandlungsmethode wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannt sei, schließe die Zahlungspflicht der Krankenkasse nicht zwingend aus. Das gelte jedenfalls dann, wenn zwar noch keine Studien vorlägen, aber alle behandelnden Ärzte und Gutachter übereinstimmend erklärten, es gebe zu dieser Therapie keine Alternative. Dann bestehe Zahlungspflicht unabhängig von der Höhe der Kosten.

Tödlicher Unfall mit nicht versichertem Auto

Solange ein ungenutztes Fahrzeug nicht offiziell stillgelegt ist, muss es versichert sein

Wegen altersbedingter Gesundheitsprobleme benützte eine Portugiesin ihr Auto nicht mehr. Es stand nur noch im Hof ihres Hauses herum - sie ließ es aber von der zuständigen portugiesischen Behörde nicht stilllegen. Versichert war das Auto nicht mehr. Ohne Erlaubnis und Wissen der Kfz-Halterin fuhr ihr Sohn damit und verursachte einen Autounfall.

Dabei starben der Sohn und zwei Mitfahrer. Die Mutter versuchte, Forderungen nach Schadenersatz abzuwehren: Erstens sei sie für den Unfall nicht verantwortlich und zweitens habe sie das Auto auch nicht versichern müssen. Schließlich sei sie schon lange nicht mehr damit gefahren.

Das sah der Europäische Gerichtshof (EuGH) anders, dem ein portugiesisches Gericht den Rechtsstreit vorgelegt hatte (C-80/17). Wenn ein Wagen nicht stillgelegt, sondern weiterhin in einem EU-Mitgliedsstaat zugelassen und auch fahrbereit sei, unterliege er der Versicherungspflicht. Es handle sich nach wie vor um ein Fahrzeug im Sinne der EU-Richtlinie über die Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung.

Auch wenn ein Auto monatelang auf einem privaten Grundstück herumstehe, entfalle dadurch nicht die Versicherungspflicht. Dass die Eigentümerin nicht beabsichtigte, den Wagen nochmals zu benützen und ihn aus diesem Grund im Hof abgestellt habe, bevor der Sohn ihn "in Besitz nahm", spiele keine Rolle.

Darüber hinaus entschied der EuGH: Wenn es in einem EU-Mitgliedsstaat — wie in Portugal — für solche Fälle eine Entschädigungsstelle gebe, könne sich diese beim Kfz-Halter schadlos halten, der sein Fahrzeug nicht haftpflichtversichert habe. Das gelte unabhängig davon, ob der Kfz-Halter am Unfall Schuld trage oder nicht.

Restwert eines Autos falsch berechnet

Kfz-Versicherung des Unfallverursachers muss trotz der Fehler die Kosten des Sachverständigengutachtens tragen

Nach einem Autounfall brachte die Unfallgeschädigte ihren Wagen zu einem Kfz-Sachverständigen, um den Schaden begutachten zu lassen. Für das Gutachten zahlte sie rund 1.000 Euro, die die Kfz-Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers nicht ersetzen wollte: Das Gutachten sei fehlerhaft und wegen handwerklicher Mängel total unbrauchbar. Ihre Mitarbeiter hätten alles ganz anders berechnet, erklärte die Versicherung, und kürzte auch die vom Privatgutachter ermittelten Reparaturkosten.

Die Unfallgeschädigte klagte auf vollen Kostenersatz. Das Amtsgericht beauftragte einen gerichtlichen Sachverständigen damit, die Kritik am Schadensgutachten zu überprüfen. Er bestätigte, dass der Gutachter der Autobesitzerin den Restwert des Unfallwagens nicht richtig ermittelt hatte. Die Haftpflichtversicherung müsse die Gutachterkosten dennoch erstatten, entschied das Amtsgericht Frankfurt (31 C 1884/16 (17)).

Unfallverursacher müssten auch für mangelhafte Gutachten einstehen. Wenn sich ein Kfz-Sachverständiger Fehler leiste, seien diese nicht dem Unfallgeschädigten zuzurechnen. Anders läge der Fall nur, wenn die Fehler so offensichtlich wären, dass auch ein Laie ohne besondere Sachkunde sie erkennen könne. Nur dann könnte man der Unfallgeschädigten vorhalten, dass sie den Kfz-Sachverständigen nicht zu Korrekturen aufforderte.

Teure Beinprothese muss gewartet werden

Private Krankenversicherungen müssen für die notwendige Wartung medizinischer Hilfsmittel aufkommen

Einem Privatpatienten war 2013 eine über 40.000 Euro teure Beinprothese mit computergesteuertem Kniegelenk angepasst worden. Der Hersteller machte die dreijährige Garantie für das medizinische Hilfsmittel von regelmäßigen Inspektionen abhängig. Spätestens nach 24 Monaten war eine Service-Inspektion vorgesehen. Daran hielt sich der Patient und zahlte für die Wartung knapp 1.700 Euro.

Die private Krankenversicherung des Mannes weigerte sich, den Betrag zu ersetzen. Die Inspektion einer Prothese stelle keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar, erklärte das Unternehmen. Gegen den ablehnenden Bescheid klagte der Versicherungsnehmer und erreichte beim Bundesgerichtshof zumindest einen Teilerfolg (IV ZR 44/15).

Private Krankenversicherungen müssten Patienten auch die Kosten für die notwendige Wartung medizinischer Hilfsmittel erstatten, urteilten die Bundesrichter. Zu den medizinischen Hilfsmitteln gehörten unter anderem Prothesen, Hörgeräte, Sehhilfen oder auch maßgefertigte orthopädische Schuhe. Die — je nach Tarif unterschiedliche —Leistungszusage der Krankenversicherung beschränke sich nicht auf die reine Anschaffung der Hilfsmittel.

Im Versicherungsvertrag des beinamputierten Versicherungsnehmers habe die Privatkasse zugesagt, Kosten für "technische Mittel" zu erstatten, die "körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen". Nach dem Verständnis durchschnittlich informierter Patienten umfasse das auch Kosten, die sie aufwenden müssten, um das Hilfsmittel in "einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten". Wenn eine Wartung "technisch geboten" sei, müsse die Privatkasse die Kosten übernehmen.

Mit dieser Vorgabe verwiesen die Bundesrichter den Rechtsstreit zurück an die Vorinstanz, das Landgericht Stuttgart: Das Landgericht muss nun noch klären, ob im konkreten Fall die regelmäßige Wartung der Beinprothese "technisch geboten" ist.

VW-Bus mit Reisegepäck geklaut

Das ist kein Einbruchdiebstahl, für den die Hausratversicherung einstehen muss

Begleitet von der Freundin fuhr im Herbst 2016 ein junger Mann mit dem VW-Bus seiner Eltern nach Rom. Auf der Via N. parkte er den Bus und schloss ihn ab. Am Abend desselben Tags war das Wohnmobil mit Gepäck der Urlauber verschwunden. Es folgten eine Anzeige bei der italienischen Polizei, eine triste Heimfahrt mit dem Zug … und ein Prozess mit der Versicherung.

Die Mutter des Bestohlenen hatte eine Hausratversicherung abgeschlossen (zu "Allgemeinen Bedingungen für die Verbundene Hausratversicherung" (VHB 84)). Vom Versicherungsunternehmen forderte die Frau Entschädigung für "abhanden gekommenen Hausrat", sprich: für Sportgeräte und Reisegepäck des Sohnes. Doch die Versicherung lehnte es ab, den Schaden zu regulieren: Nach den Versicherungsbedingungen habe es sich nicht um einen versicherten Einbruch gehandelt.

Das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe gab der Versicherung Recht und wies die Zahlungsklage der Versicherungsnehmerin ab (12 U 51/18). Im Prinzip seien die Sachen ihres Sohnes mit-versichert, so das OLG. Versichert seien Dinge, die dem Versicherungsnehmer "oder einer mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Person" gehörten. Versicherungsort sei die im Vertrag genannte Wohnung der Versicherungsnehmerin.

Unter bestimmten Umständen könnten zwar auch Sachen versichert sein, die sich nur vorübergehend außerhalb der Wohnung befänden ("Außenversicherung"). Doch im konkreten Fall bestehe kein Versicherungsschutz. Denn laut Vertrag setze ein Einbruchdiebstahl voraus, dass ein Dieb "in den Raum eines Gebäudes" eindringe und dort Gegenstände stehle. Ein im Freien geparktes Wohnmobil sei aber kein Gebäude.