Gesundheitswesen

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Ärztliche Gemeinschaftspraxis als Gewerbebetrieb?

Ist eine Ärztin und Gesellschafterin faktisch keine Mitunternehmerin, sind die Praxiseinnahmen als gewerbliche Einkünfte zu versteuern

Ärzte sind Freiberufler und erzielen Einkünfte aus selbständiger Arbeit (§ 18 Einkommensteuergesetz), für die keine Gewerbesteuer anfällt. Doch das kann sich schnell ändern, wenn eine Praxis typisch gewerbliche Tätigkeiten ausführt, zum Beispiel mit Medizinprodukten handelt. Steuerexperten sprechen dann von "gewerblicher Infizierung" der selbständigen Einkünfte. Dieser Fall kann auch eintreten, wenn Praxisinhaber die Behandlung der Patienten an angestellte Ärzte delegieren.

Ärzte dürfen zwar medizinisch qualifiziertes Fachpersonal einstellen. Die Praxisinhaber müssen aber an der praktischen ärztlichen Arbeit persönlich teilnehmen und "in jedem Einzelfall der Tätigkeit der Mitarbeiter ihren Stempel aufdrücken". Behandelt das angestellte Personal die Patienten eigenverantwortlich, wird die Praxis als Gewerbebetrieb eingestuft — und der steuerliche Status des Freiberuflers ist dahin. Um die Gewerbesteuer zu umgehen, werden deshalb Ärzte des Öfteren als Mitunternehmer deklariert, obwohl sie im Prinzip wie Angestellte bezahlt werden.

Um so eine rechtliche Konstruktion ging es auch im konkreten Fall: Eine Gemeinschaftspraxis (eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts — GbR) mit zwei Ärzten hatte eine dritte Ärztin aufgenommen. Laut Gesellschaftsvertrag sollte sie freiberuflich, "leitend und eigenverantwortlich tätig" sein. Die neue Gesellschafterin sollte erst 37%, später 42% vom eigenen Honorarumsatz bekommen, sofern Gewinn in entsprechender Höhe erzielt würde. An den materiellen Werten der GbR (Praxiseinrichtung, Bankguthaben) war sie nicht beteiligt.

Das Finanzamt kam deshalb 2009 bei einer Außenprüfung zu dem Ergebnis, dass die Ärztin nicht als Mitunternehmerin anzusehen sei, sondern als "Scheingesellschafterin". Praxiseinrichtung und Bankguthaben seien nur den Praxisinhabern zuzurechnen, die laufenden Betriebskosten und Darlehensverbindlichkeiten übernähmen sie ebenfalls. Gleichzeitig behandle die Ärztin ihre Patienten völlig selbständig, ohne jede Kontrolle durch die Praxisinhaber.

Aufgrund dieses Ergebnisses stufte das Finanzamt die Einnahmen der Gemeinschaftspraxis als gewerbliche Einkünfte ein. Dagegen klagten die Praxisinhaber und Alt-Gesellschafter erfolglos: Auch das Finanzgericht Düsseldorf und der Bundesfinanzhof (BFH) bewerteten die ärztliche Gemeinschaftspraxis in vollem Umfang als Gewerbebetrieb (VIII R 63/13). Der Gesellschaftsvertrag habe der neuen Gesellschafterin nicht wirklich die Stellung einer Mitunternehmerin eingeräumt, so der BFH, und erläuterte die dafür wesentlichen Kriterien.

Obwohl im Gesellschaftsvertrag von "Gewinnbeteiligung" die Rede sei, sei die Ärztin nicht voll am Gewinn der Praxis beteiligt gewesen und habe nur ein geringes Mitunternehmerrisiko getragen. Ihr Anteil am Gewinn hing nur vom Umsatz ab, den sie selbst erwirtschaftete. Laut Vertrag hätte sie im Fall ihres Ausscheidens aus der Praxis keine Abfindung erhalten, die Ärztin habe also auch an den immateriellen Werten der Praxis (= Patientenstamm) keinen Anteil gehabt.

Zwar regle der Vertrag die "gemeinsame Geschäftsführung" der drei Ärzte, doch habe man der Ärztin nur wenige Kompetenzen eingeräumt. Neuinvestitionen seien nicht im Namen der GbR, sondern nur im Namen der Praxisinhaber getätigt worden. Praxisinventar und Neuinvestitionen gehörten zu deren Sonderbetriebsvermögen. Nicht einmal über die Konten und die Barkasse der Praxis habe die Neu-Gesellschafterin verfügen dürfen. Alles in allem habe sie auf Basis dieses Gesellschaftsvertrags nicht die Möglichkeit gehabt, "wie ein Unternehmer das Schicksal der GbR maßgeblich zu beeinflussen".

Hautkrebs zu spät erkannt

Witwer verklagt Hautarztpraxis wegen fehlerhafter Diagnose auf Schmerzensgeld

Im Sommer 2009 suchte eine damals 55 Jahre alte Frau eine Gemeinschaftspraxis von Hautärzten auf, weil sich nach einer leichten Stoßverletzung ein Zehennagel verfärbt hatte. Der behandelnde Arzt dachte an ein Nagelhämatom (Bluterguss). Die Patientin solle eine Nagelprobe abgeben, meinte er, damit er das Gewebe untersuchen lassen könne. Einige Tage später rief der Mediziner die Frau an und informierte sie darüber, dass der Nagel nur bakteriell infiziert sei. Er verschrieb ein einschlägiges Arzneimittel.

Doch der betroffene Zehennagel sah nach einigen Monaten immer noch genauso dunkel aus. Erneut ließ sich die Patientin in einer (anderen) Hautarztpraxis untersuchen. Hier äußerte der Mediziner sofort den Verdacht, es könnte sich um Hautkrebs handeln. Der Verdacht bestätigte sich — zu diesem Zeitpunkt war der Patientin nicht mehr zu helfen. Lunge und Lymphknoten waren bereits von Metastasen befallen.

Kurz vor ihrem Tod im Dezember 2013 verklagte die Frau die erste Hautarztpraxis auf 100.000 Euro Schmerzensgeld: Hätte man hier die richtige Diagnose gestellt, hätte sie eine Überlebenschance gehabt. So sah es auch das Oberlandesgericht Hamm und sprach knapp zwei Jahre später dem Witwer das geforderte Schmerzensgeld zu (26 U 63/15). Um sicherzugehen, dass kein Hautkrebs (Melanom) vorlag, hätte der behandelnde Arzt eine entsprechende Gewebeuntersuchung im Labor anordnen müssen.

Zwar habe die Patientin berichtet, sie sei mit dem Fuß gegen etwas Hartes gestoßen. Da liege der Gedanke an einen Bluterguss durchaus nahe. Trotzdem müsse ein Hautarzt in so einem Fall auch abklären (mittels umfassender Differenzialdiagnostik), ob ein Hautkrebs vorliege. Um das festzustellen, müsse er selbst eine Nagelprobe entnehmen — dort, wo das Gewebe darüber Aufschluss gebe. Stattdessen habe es der Mediziner der Patientin überlassen, die Nagelprobe irgendwo zu entnehmen.

Damit sei die erste Laboruntersuchung unzulänglich gewesen. Dass der behandelnde Arzt die Patientin nicht für weitere Untersuchungen in die Praxis bestellt habe, stelle ebenfalls einen Behandlungsfehler dar. Schon damals habe ein Melanom vorgelegen: Wäre der Hautkrebs sofort diagnostiziert worden, wäre die Patientin nach dem Gutachten des medizinischen Sachverständigen vielleicht mit der Amputation des Zehenglieds davon gekommen. Zu diesem Zeitpunkt habe noch eine Chance auf Heilung bestanden.

Krankenkasse lässt sich Zeit

Entscheidet die gesetzliche Krankenversicherung über einen Leistungsantrag zu spät, kann er damit bewilligt sein

Der gesetzlich krankenversicherte Herr X suchte wegen psychischer Probleme eine Therapeutin auf. Sie riet ihm dringend zu einer Langzeittherapie von 25 Sitzungen. Daraufhin informierte der Mann seine Krankenkasse und beantragte Kostenübernahme. Danach hörte er von der gesetzlichen Krankenversicherung — nichts.

Dabei ist sie verpflichtet, über solche Leistungsanträge innerhalb einer Frist von drei Wochen zu entscheiden. Als die vorgeschriebene Frist verstrichen war, ohne dass Herr X eine Kostenzusage oder Absage erhalten hätte, begann er mit der Therapie und bezahlte sie erst einmal selbst (Kostenpunkt: 2.200 Euro).

Wieder drei Wochen später erhielt er Post von der Krankenkasse: Sie lehnte den Antrag auf Kostenübernahme ab. Gegen diese Entscheidung zog der Patient vor das Sozialgericht und setzte sich in allen Instanzen bis hin zum Bundessozialgericht (BSG) durch (B 1 KR 25/15 R).

Psychotherapeutische Maßnahmen gehörten unter bestimmten Bedingungen zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, so das BSG. Und aufgrund der fachkundigen Einschätzung seiner Therapeutin habe der gesetzlich Versicherte eine Langzeittherapie für notwendig gehalten und halten dürfen. Auch sechs Wochen nach dem Leistungsantrag sei die Psychotherapie noch erforderlich gewesen.

Die Krankenkasse habe über den Leistungsantrag nicht innerhalb von drei Wochen entschieden — ohne dem Versicherten die Gründe dafür mitzuteilen. Aufgrund ihres Schweigens gelte nun der Antrag als bewilligt. Wenn sie die Leistung nicht fristgerecht, sondern verspätet ablehne, sei die Ablehnung der Kostenübernahme unwirksam. Die Krankenkasse müsse die Kosten der Psychotherapie erstatten.

Angestellte oder Unternehmerin?

Gutachterin im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung will keine Umsatzsteuer mehr zahlen

In einem Prozess vor dem Finanzgericht Niedersachsen ging es darum, ob eine Gutachterin im Medizinischen Dienst ihre berufliche Tätigkeit selbständig ausübt und damit als Unternehmerin Umsatzsteuer zu zahlen hat. Im Vertrag mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) war das klar geregelt.

Die Frau sollte als "freie Pflegekraft" potenzielle Pflegefälle begutachten und die Patienten den unterschiedlichen Pflegekategorien gemäß Pflegeversicherungsgesetz zuordnen. Für die freie Mitarbeiterin werde die Krankenversicherung keine Lohnsteuer und Sozialversicherungsbeiträge abführen, wurde ausdrücklich vereinbart.

Für 2007 und 2008 reichte die Gutachterin Umsatzsteuererklärungen beim Finanzamt ein. Danach vertrat sie die Ansicht, sie sei nun beim MDKN abhängig beschäftigt und nicht mehr selbständig tätig, also nicht mehr umsatzsteuerpflichtig. Das begründete die Frau so: Für jeden Arbeitstag bekomme sie vom MDKN regelmäßig sechs Aufträge, er erstelle den Tourenplan für die Fahrten zu den Patienten und koordiniere die Termine. Sie sei also genauso in die Arbeitsorganisation einbezogen wie die angestellten Gutachter.

Mit dieser Argumentation überzeugte die Gutachterin weder die Finanzbehörde, noch das Finanzgericht Niedersachsen (16 K 222/13). Sie sei im MDKN nicht so "eingegliedert", dass sie nach dessen Weisungen arbeiten müsse. Wesentliche Kriterien für ein festes Beschäftigungsverhältnis seien: Der Arbeitgeber bestimme Ort, Zeit und Inhalt der Tätigkeit, es gebe feste Arbeitszeiten und Bezüge, Anspruch auf Urlaub und Vergütung für krankheitsbedingte Ausfallzeiten. Nach diesen Maßstäben sei die Gutachterin nicht als Angestellte, sondern als Unternehmerin einzustufen.

Bei den Arbeits- und Tourenplänen des MDKN würden die Wünsche der externen Mitarbeiter berücksichtigt. Anders als die angestellten Gutachter könnten sie es ablehnen, einzelne Fälle zu übernehmen, ohne dies begründen zu müssen. Die Frau sei also nicht verpflichtet, ihre gesamte Arbeitskraft zur Verfügung zu stellen: Sie könne auch weniger arbeiten und dafür auf Einnahmen verzichten. Die Gutachterin handle also auf eigene Rechnung, was ihre Stellung als selbständige Unternehmerin unterstreiche.

Laut ihrem Vertrag mit der MDKN habe die Gutachterin auch keinen Anspruch auf Lohnfortzahlung im Krankheitsfall. Wenn sie krank sei, müsse sie das per E-Mail melden, aber kein Attest vorlegen. Wann und wie lange sie Urlaub machen wolle, bestimme die Pflegekraft selbst. Demnach sei die Gutachterin als freie Mitarbeiterin selbständig für den MDKN tätig.

Diskriminierende Kündigung

Praxisgemeinschaft weist im Kündigungsschreiben darauf hin, dass die Arbeitnehmerin "pensionsberechtigt" ist

Frau X arbeitete im Labor einer Arztpraxis. Ein halbes Jahr vor der Altersrente kündigte ihr die Praxisgemeinschaft. Im Kündigungsschreiben hieß es: "inzwischen bist Du pensionsberechtigt und auch für uns beginnt ein neuer Lebensabschnitt in der Praxis im kommenden Jahr". Diese Anspielung auf ihr Lebensalter hielt Frau X für diskriminierend, sie klagte gegen die Kündigung.

Das Bundesarbeitsgericht erklärte die Kündigung für unwirksam (6 AZR 457/14). Frau X habe im Labor die gleichen Arbeiten wie andere Kolleginnen ausgeführt, ihre Qualifikation sei ebenfalls die gleiche. Daher stelle sich die Frage, wieso man ausgerechnet Frau X gekündigt habe. Der Hinweis auf die Pensionsberechtigung könnte ein Indiz dafür sein, dass sie wegen ihres Alters ausgewählt worden sei.

Die Praxisgemeinschaft als Arbeitgeber habe die einschlägige Bemerkung wohl kaum geschrieben, um die Kündigung so freundlich wie möglich zu formulieren. Wenn der Arbeitgeber so einen Hinweis einfließen lasse, sei es wahrscheinlich, dass die soziale Absicherung bei der Auswahl eine Rolle gespielt habe. Die Möglichkeit, Altersrente zu beziehen, sei vom Lebensalter der Angestellten nicht zu trennen.

Wenn das Lebensalter einer Arbeitnehmerin ausschlaggebend für die Kündigung sei, sei diese diskriminierend im Sinne des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes und damit unwirksam. Daher müsse die Ärztegemeinschaft der Angestellten bis zum Renteneintritt weiterhin Arbeitslohn zahlen.

Bleaching durch Zahnarzt steuerfrei?

Auch ästhetische Maßnahmen können von der Umsatzsteuer befreit sein, wenn sie durch eine Heilbehandlung notwendig werden

Unter Umständen kann eine Zahnaufhellung — das so genannte Bleaching — eine umsatzsteuerfreie Heilbehandlung sein, entschied der Bundesfinanzhof (BFH). Das treffe dann zu, wenn Bleaching sachlich mit einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung zusammenhänge (V R 60/14).

Im konkreten Fall hatte eine Zahnarztgesellschaft bei einigen Patienten nach medizinisch notwendigen Maßnahmen — Wurzelbehandlungen — die behandelten Zähne aufgehellt. Das Finanzamt betrachtete diese Leistung als umsatzsteuerpflichtig und setzte Umsatzsteuer fest.

Dagegen klagte die Zahnarztgesellschaft und berief sich darauf, dass eine medizinische Behandlung erst abgeschlossen sei, wenn der Arzt den ursprünglich gesunden Zustand des Patienten wieder hergestellt habe. Also gehöre die Zahnaufhellung ihrem Zweck nach zur notwendigen Heilbehandlung.

Beim BFH setzten sich die Zahnärzte durch. Heilbehandlungen seien laut Umsatzsteuergesetz steuerfrei, so der BFH. Die Steuerbefreiung sei aber nicht auf solche Leistungen beschränkt, die ganz unmittelbar der Diagnose, Behandlung oder Heilung einer Krankheit oder Verletzung dienten. Sie könne auch für Leistungen gelten, die erst als Folge einer Heilbehandlung erforderlich werden. Sollten mit einer medizinischen Maßnahme die negativen Wirkungen der Vorbehandlung beseitigt werden, treffe dies zu.

Gemäß der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zählten auch Maßnahmen ästhetischer Natur zu den Heilbehandlungen, wenn sie den Zweck verfolgten, Krankheiten zu diagnostizieren, zu behandeln oder zu heilen bzw. die Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen. Wesentlich: Die ästhetische Maßnahme müsse sachlich mit der zuvor durchgeführten steuerfreien Zahnbehandlung zusammenhängen.

Nach diesen Grundsätzen sei das Bleaching der Zahnarztgesellschaft steuerfrei: Ihre medizinisch notwendige und korrekt durchgeführte Wurzelbehandlung habe jeweils zur Verdunklung des behandelten Zahnes geführt. Dadurch sei der ästhetische Eingriff, also die optische Aufhellung notwendig geworden.

Lasik-Operation missglückt

Zur Aufklärungspflicht eines Augenarztes vor einem Lasik-Eingriff

Der kurzsichtige Herr F wollte besser sehen und seine Brille loswerden. Er ließ sich deshalb beide Augen lasern, doch die Lasik-Operation misslang (Lasik: Laser-in-situ-Keratomileusis). Danach war Sehkraft des Patienten nicht besser, sondern um die Hälfte reduziert. Dafür verlangte F Schadenersatz vom Augenarzt: Er habe ihn vor dem Eingriff nicht in gebotener Weise über die Risiken aufgeklärt. Hätte er darüber Bescheid gewusst, hätte er sich nicht operieren lassen.

Den Vorwurf wies der Mediziner zurück: Man habe die Operation ausführlich erörtert. Das Risiko einer unumkehrbaren Schwächung des Sehvermögens sei im Aufklärungsbogen benannt, den der Patient erhalten habe. F hielt dagegen, der Augenarzt habe alles beschönigt und versichert, nach dem Eingriff werde er nur noch eine Lesebrille benötigen.

Beim Oberlandesgericht Koblenz hatte der Patient mit seiner Klage Erfolg (5 U 732/14). F habe zwar der Operation zugestimmt. Allerdings habe er sein Einverständnis auf Basis einer unzureichenden Information über die Risiken gegeben. Ein Lasik-Eingriff könne zum Verlust an Sehkraft führen, im Extremfall bis hin zur Erblindung. Über so ein seltenes, aber sehr hohes Risiko müssten Augenärzte Patienten vor dem Eingriff umfassend aufklären.

Ein schriftlicher Hinweis im Aufklärungsbogen genüge dafür nicht. Der sei allenfalls bei Routinemaßnahmen mit Massencharakter akzeptabel, zum Beispiel bei Impfungen. Grundsätzlich müssten Operateure die Risiken eines Eingriffs mit den Patienten mündlich erörtern. So ein Gespräch habe zwar stattgefunden. Dabei habe der Augenarzt seiner eigenen Aussage nach allerdings nur - wie immer - die häufigsten Komplikationen einer Lasik erwähnt (wie z.B. Entzündungen, Narbenbildung).

Damit werde jedoch für einen medizinischen Laien nicht klar, dass sich durch den Eingriff sein Sehvermögen erheblich und irreversibel verschlechtern könnte. Zweifel daran, dass der Mediziner dem Patienten dieses Risiko deutlich gemacht habe, seien auch deshalb angebracht, weil im Dokumentationsblatt zum Aufklärungsgespräch davon keine Rede sei. Dabei zähle das Blatt andere Gesprächspunkte detailliert auf.

Alles in allem sei es dem Augenarzt nicht gelungen nachzuweisen, dass er Herrn F ausreichend informiert habe. Daher sei dessen Einwilligung in die Operation unwirksam, der Eingriff rechtswidrig erfolgt.

Patientin verliert zwei Nieren

Hausärztin muss einer Nierenkranken wegen unzureichender Diagnose 200.000 Euro Schmerzensgeld zahlen

Ein damals 15 Jahre altes Mädchen, das unter krankhafter Fettsucht litt und rauchte, erschien im September 2001 bei der Hausärztin der Familie. Die Medizinerin stellte deutlich erhöhten Blutdruck fest und erklärte der Mutter, sie müsse den Blutdruck der Jugendlichen regelmäßig kontrollieren lassen. Das unterblieb jedoch. Erst nach zwei Monaten kam die Patientin wieder in die Praxis und berichtete, sie sei in der Zwischenzeit wegen Kreislaufproblemen mehrfach bewusstlos geworden.

Weil ihr Blutdruck immer noch viel zu hoch war, überwies die Hausärztin die Jugendliche zu einem Facharzt für Innere Medizin, um die Ursache dafür abzuklären. Erneut bot sie der Patientin an, regelmäßig ihren Blutdruck zu messen — doch das Mädchen blieb wieder wochenlang weg. Im Frühjahr 2002 stellte der Internist fest, dass beide Nieren der Patientin völlig zerstört waren (Schrumpfnieren). Zwei erfolglose Nierentransplantationen und weitere 50 Operationen folgten. Die Patientin muss ihr Leben lang zur Dialyse (Blutwäsche).

Von der Hausärztin verlangte sie 200.000 Euro Schmerzensgeld. Ihr Nierenleiden sei zu spät entdeckt worden, weil die Medizinerin sie unzureichend untersucht habe. So sah es auch das Oberlandesgericht Hamm: Die Hausärztin habe nicht genug unternommen, um die Ursache für den Bluthochdruck herauszufinden (26 U 104/14). Er könne durch verschiedene schwere Krankheiten ausgelöst werden (so genannte sekundäre Hypertonie).

Bei weit überhöhten Werten dürfe sich die Medizinerin nicht damit begnügen, Messungen anzubieten und die Patientin an einen Facharzt zu überweisen, der womöglich nicht sofort einen Termin frei habe. Wenn sich die Patientin bei der Hausärztin nicht melde, dürfe sie nicht zuwarten. Sie hätte ihr und den Eltern klarmachen müssen, wie dringend es sei, den Blutdruck regelmäßig zu kontrollieren und so schnell wie möglich die Ursache abzuklären. Zumal das Mädchen mehrmals in Ohnmacht gefallen sei, ein weiteres Alarmzeichen.

Angesichts dieser Situation hätte die Hausärztin selbst die Diagnostik vorantreiben oder die Patientin sogar in eine Klinik einweisen müssen. Dass sie gebotene diagnostische Maßnahmen unterlassen habe, sei als grober Behandlungsfehler zu bewerten. Wäre die Nierenerkrankung früher festgestellt worden, hätte wenigstens noch eine geringe Chance auf Heilung bestanden. (Die Hausärztin hat gegen das Urteil Revision zum Bundesgerichtshof eingelegt.)

Streit um Ärztebewertung

Mediziner muss sich Patientenkritik im Internet gefallen lassen, auch wenn sie flapsig formuliert ist

Ein niedergelassener Arzt forschte im Internet auf einem Bewertungsportal für Ärzte nach Einträgen über sich. Was er fand, gefiel ihm ganz und gar nicht. Einige Wochen vorher hatte eine Patientin folgenden Kommentar eingestellt: "Der eigentlich freundliche Arzt hat mir nur leider mehrere Gründe gegeben, nach der Behandlung ohne einen neuen Termin herauszurennen". Fünf Gründe wurden anschließend dargelegt.

Der Mediziner schrieb an das Bewertungsportal und wies die Vorwürfe ausführlich begründet zurück. Daraufhin wurde seine Bewertung abgeändert. Das Portal entfernte die "fünf Gründe" der Patientin, fügte aber an: "… alles in allem der absolut falsche Arzt, schade."

Nun zog der Arzt vor Gericht und verlangte, das Bewertungsportal müsse die falsche Behauptung löschen, die Patientin wäre aus der Praxis "heraus gerannt". Das komme einer Schmähkritik gleich. Auf die Klage hin löschte das Bewertungsportal den Eintrag. Zum Prozess um die miese Bewertung kam es deshalb nicht mehr. Trotzdem war die Angelegenheit noch nicht erledigt: Denn für das Zivilverfahren waren 1.130 Euro zu berappen.

Diese Kosten müsse der Mediziner übernehmen, entschied das Amtsgericht München (161 C 7001/15). Denn den Prozess hätte er verloren. Zu Unrecht habe der Arzt verlangt, die Patientenbewertung zu löschen. Wenn die Patientin formuliere, sie sei aus der Praxis gerannt, bringe sie ihre Unzufriedenheit mit der Behandlung zum Ausdruck. Das sei ihre Meinung: Auch für Kommentare auf Bewertungsportalen gelte die grundgesetzlich garantierte Meinungsfreiheit.

Ärzte müssten sich wegen der Wirkungen, die ihre Tätigkeit für andere habe, darauf einstellen, dass sie von der Öffentlichkeit begutachtet und ihre Leistungen bewertet werden. Der Inhalt solcher Kommentare sei höchstens dann zu sanktionieren, wenn jemand an den Pranger gestellt werde. Davon sei die flapsige Bemerkung "herausrennen" weit entfernt. Daher wiege hier die Kommunikationsfreiheit des Portalbetreibers schwerer als das Persönlichkeitsrecht des Mediziners.

Vertrag über Zusatzleistungen im Krankenhaus

Patienten müssen wissen, welche Kosten auf sie zukommen

Ein Notfallpatient unterzeichnete vor seiner Operation ein Formular. Demnach wünschte er, in einem Zweibettzimmer untergebracht zu werden und damit auch - gesondert zu berechnende - ärztliche Extraleistungen in Anspruch zu nehmen. Nach seiner Entlassung erhielt er eine Abrechnung: Zusätzlich zu den Kosten, die seine private Krankenversicherung übernahm, sollte der Patient 8.739,69 DM aus eigener Tasche zahlen. Dies verweigerte er und ließ sich vom Krankenhaus verklagen.

Der Bundesgerichtshof entschied, der Vertrag über die Zusatzleistungen sei unwirksam - der Patient musste also nicht "draufzahlen" (III ZR 233/94). Einerseits habe das Krankenhaus den Patienten, bevor er das Formular unterschrieb, darauf aufmerksam gemacht, dass seine Krankenkasse eventuell nicht alle Kosten tragen würde. Als er ins Krankenhaus aufgenommen wurde, sei der Patient auch bei klarem Verstand gewesen und habe durchaus vernünftige Entscheidungen treffen können.

Andererseits habe das Krankenhaus gegen die Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung verstoßen: Danach sind Patienten, die Zusatzleistungen wünschten, genau über die Höhe der Kosten zu informieren. Doch im konkreten Fall habe das Krankenhaus nur darauf hingewiesen, dass die Zusatzleistungen extra berechnet würden. Die Höhe der Kosten habe es auch nicht annähernd genannt.

Dringende Notoperation

Ist der Eingriff im Ausland nicht gewährleistet, muss die Auslandskrankenversicherung den Rücktransport bezahlen

Eine in Portugal geborene Frau lebte schon lange in Gelsenkirchen, arbeitete jedoch in regelmäßigen Abständen in Hotels ihres Heimatlandes. So auch im Sommer 2008, als sie erkrankte. Der Arzt am Ort diagnostizierte eine Infektion und behandelte sie mit Antibiotika. Weil es der Frau dennoch schlechter ging, wurde sie in eine Klinik in Lissabon verlegt.

Dort stellten die Mediziner Anzeichen einer Blutvergiftung fest, unterließen allerdings die dringend nötige Operation. Deshalb ließ sich die Patientin nach Deutschland fliegen und in ein Krefelder Krankenhaus einliefern. Hier wurde sie auf der Stelle notoperiert, weil sie in akuter Lebensgefahr schwebte. Die Frau litt an einer schweren Bauchfellentzündung mit Blutvergiftung und beginnendem Multiorganversagen.

Für den Krankentransport von Lissabon zur Klinik in Krefeld musste die Frau 21.500 Euro ausgeben. Ihre Auslandskrankenversicherung wollte den Betrag nicht erstatten. Begründung: Die Versicherungsnehmerin hätte sich in Lissabon weiter behandeln lassen können. Sollte die Klinik dort tatsächlich medizinisch notwendige Maßnahmen unterlassen haben, so müsse nicht die Auslandskrankenversicherung für diesen Behandlungsfehler geradestehen.

Erfolgreich klagte die Patientin den Betrag ein, das Oberlandesgericht Hamm stellte sich auf ihre Seite (20 U 190/13). Nach den objektiven Befunden sei es medizinisch notwendig und damit gerechtfertigt gewesen, die Rückkehr nach Deutschland zu organisieren. Sei ein Rücktransport medizinisch notwendig, müsse ihn die Versicherung gemäß den Vertragsbedingungen finanzieren.

Das Ergebnis der Beweisaufnahme sei eindeutig: Im Hospital in Lissabon wäre der gebotene Eingriff nicht durchgeführt worden. Selbst wenn das auf einen Behandlungsfehler der portugiesischen Klinikärzte zurückzuführen wäre, stelle das die Leistungspflicht der Auslandskrankenversicherung nicht in Frage. Für die Patientin sei es egal, ob eine notwendige Operation im Ausland unterbleibe, weil sie dort mangels Ausstattung undurchführbar sei. Oder ob sie unterbleibe, weil die dortigen Ärzte nicht willens seien, sie durchzuführen.

Pfleger will bei der Arbeit Schmuck tragen

Das Beharren auf dem Persönlichkeitsrecht darf nicht die Patienten gefährden

Ein als Nachtwache eingeteilter Pflegehelfer trug im Gesicht, an den Ohren und an den Händen Schmuck. Der Fachklinik, für die er arbeitete, war das ein Dorn im Auge. Sie wies ihn an, in Zukunft bei der Arbeit keine Schmuckstücke mehr anzulegen. Dabei berief sich die Arbeitgeberin auf die Unfallverhütungsvorschriften der zuständigen Berufsgenossenschaft.

Der Plegehelfer hielt sich jedoch nicht daran und handelte sich dadurch eine Abmahnung ein. Das wollte er sich nicht gefallen lassen und zog wegen Verletzung seines Persönlichkeitsrechts vor Gericht. Das Landesarbeitsgericht Schleswig-Holstein hatte jedoch gegen das Schmuckverbot keine Einwände (4 Sa 467/95).

Das Verbot richte sich nicht gegen den persönlichen Geschmack oder die Wertvorstellungen des Pflegers. Es gehe vielmehr darum, den Pflegedienst an behinderten Patienten ohne Komplikationen zu gewährleisten. Sie könnten sich mit unkoordinierten Bewegungen am Schmuck verletzen, eventuell auch den Pflegehelfer. Wenn die Klinik hier nicht vorsorglich eingreifen würde, um Verletzungen vorzubeugen, würde sie gegen ihre Fürsorgepflicht verstoßen. Die Abmahnung bleibe daher bestehen.

Radiojodtherapie in der Klinik

Gesetzliche Krankenkasse muss den Krankenhausaufenthalt finanzieren

Eine 77 Jahre alte Frau ließ ihre Schilddrüsenerkrankung im Universitätsklinikum Dresden behandeln. Bei der Radiojodtherapie musste die Patientin eine Kapsel radioaktives Jod einnehmen. Das Jod wird im Verlauf eines Tages zu etwa 50 Prozent von der Schilddrüse gespeichert und bestrahlt den Tumor sozusagen von innen.

Weil das restliche Jod über die Nieren ausgeschieden wird, schreibt die Strahlenschutzverordnung vor, dass sich die Patienten bei der Radiojodtherapie 48 Stunden auf der nuklearmedizinischen Station einer Klinik aufhalten müssen. Dort können die radioaktiven Ausscheidungen der Patienten aufgefangen werden, anstatt ins öffentliche Abwasser zu geraten.

Die gesetzliche Krankenversicherung der Seniorin, die kaufmännische Krankenkasse, wollte die Kosten des Klinikaufenthalts (rund 2.800 Euro) nicht tragen. Begründung: Die Behandlung des Tumors sei mit der Gabe der Jodkapsel beendet. Die Vorschrift, dass die Patienten in der Klinik bleiben sollten, sei also nicht medizinisch begründet. Sie diene vielmehr der Abwehr von Gefahren für die Allgemeinheit. Dafür müssten die Bundesländer aufkommen.

Mit diesem Argument war das Sozialgericht Dresden nicht einverstanden (S 47 KR 439/12). Schilddrüsenpatienten während der Radiojodtherapie im Krankenhaus unterzubringen, solle auch, aber nicht in erster Linie die Allgemeinheit vor radioaktiver Strahlung schützen. Der Klinikaufenthalt sei untrennbarer Bestandteil der Therapie, die besondere Fachkunde des Personals im Strahlenschutz und Mindeststandards bei der Ausrüstung voraussetze (z.B. Rückhaltevorrichtungen für Abwasser und Abluft, Messgeräte). Nur dann dürfe eine Klinik sie durchführen.

Versicherte hätten Anspruch auf Krankenbehandlung gemäß den gesetzlichen Vorschriften. In diesem Fall regle die Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" die Umstände der Behandlung. Und nach dieser Richtlinie dürfe die Radiojodtherapie in Deutschland nur stationär erfolgen. Daher könne die Versicherte auch erwarten, dass die Krankenkasse die Therapie einschließlich des Klinikaufenthalts finanziere. (Die Krankenkasse hat gegen das Urteil Revision zum Bundessozialgericht eingelegt.)

Frauenärztin verkennt Schwangerschaft

Das begründet keinen Anspruch der Patientin auf Schmerzensgeld und Kindesunterhalt

Im November 2012 suchte eine Frau die Praxis ihrer Frauenärztin auf, um eine eventuelle Schwangerschaft abklären zu lassen. Sie wollte kein weiteres Kind und beabsichtigte einen Abbruch für den Fall, dass sie schwanger sein sollte.

Die Frauenärztin schloss eine Schwangerschaft aus, obwohl die Patientin tatsächlich zu diesem Zeitpunkt in der sechsten Woche schwanger war. Bei einer Ultraschalluntersuchung erkannte die Medizinerin die Schwangerschaft nicht.

Erst neun Wochen später erfuhr die Patientin, dass sie ein Kind bekam. Da war es für eine Abtreibung zu spät. Sie verklagte deshalb die Medizinerin auf 25.000 Euro Schmerzensgeld und Kindesunterhalt. Die Frauenärztin hätte im November 2012 Urin und Blut untersuchen lassen müssen, meinte die Patientin. Dann wäre die Schwangerschaft erkannt worden und sie hätte noch die Möglichkeit gehabt, einen Abbruch durchführen zu lassen.

Das Oberlandesgericht Oldenburg verneinte einen Anspruch der Patientin auf Entschädigung (5 U 108/14). Der stünde ihr nur zu, wenn eine Abtreibung im November 2012 rechtmäßig gewesen wäre. Rechtmäßig sei ein Schwangerschaftsabbruch aber nur, wenn dafür medizinische oder kriminologische Gründe vorlägen (z.B. nach einer Vergewaltigung).

Wenn derartige Gründe fehlten, sei eine Abtreibung (gemäß Fristenlösung §.218a Abs.1 Strafgesetzbuch) nicht rechtmäßig, sondern lediglich straflos gestellt. Das bedeute: Wenn eine Frau ihre Schwangerschaft nach einer Beratung abbreche, handle sie in einer von der Rechtsordnung unerlaubten Weise, was aber strafrechtlich nicht verfolgt werde.

Ein Arzt, der eine Schwangerschaft verkenne und so den Abbruch gemäß Fristenlösung verhindere, schulde der Patientin keine Entschädigung, weil die Frau auch eine erkannte Schwangerschaft nicht rechtmäßig hätte abbrechen können.

Wird Physiotherapie voll bezahlt?

Unklare Klausel in den Versicherungsbedingungen einer privaten Krankenversicherung

Nach einem Unfall wurde der privat krankenversicherte Herr P vom Orthopäden und in einer Praxis für Physiotherapie behandelt. Die Kosten für die Physiotherapie wollte seine Krankenversicherung nicht voll übernehmen. Krankengymnastik gehöre doch wohl zum Leistungskatalog, meinte der Versicherungsnehmer, und klagte den Differenzbetrag ein.

In den Versicherungsbedingungen stand: "Bei Leistungen von Angehörigen medizinischer Assistenzberufe wird die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) für die Kostenerstattung entsprechend zu Grunde gelegt". Das klinge erst einmal nicht nach einer Einschränkung der Leistungen, fand Herr P. Wenn die Versicherung die Klausel aber so meine, dann sei sie unwirksam. Denn die Formulierung sei unklar, man könnte sie auch anders deuten.

Das Landgericht Coburg gab dem Versicherungsnehmer Recht (32 S 57/14). Dass die GOÄ auch zugrunde liege, wenn Leistungen der Assistenzberufe (wie z.B. Physiotherapeuten) abgerechnet werden — diese Formulierung bringe nicht eindeutig zum Ausdruck, dass damit die Leistungen eingeschränkt werden.

Zumal es an anderer Stelle in den Versicherungsbedingungen heiße, "physikalisch-medizinische Leistungen würden wie ärztliche Leistungen zu 100 Prozent übernommen". Dazu zähle auch die Krankengymnastik.

Es sei zwar grundsätzlich zulässig, wenn die Versicherung in ihren Tarifbestimmungen den Leistungsumfang präzisiere und auch begrenze. Das müsse allerdings so formuliert werden, dass Versicherungsnehmer das verstehen. Dass die Bezugnahme auf die GOÄ so gemeint sei, komme bei einem durchschnittlich informierten Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse nicht an.

Die Klausel in den Versicherungsbedingungen sei unklar und benachteilige daher die Versicherten unangemessen. Solange die Vergütung eines Physiotherapeuten im üblichen Rahmen liege, müssten Versicherungsnehmer nicht damit rechnen, auf einem Teil der Kosten sitzen zu bleiben.

Optiker darf dem Augenarzt nicht ins Handwerk pfuschen

Unter bestimmten Umständen kann das Angebot der Sehschärfenbestimmung wettbewerbswidrig sein

Nicht nur der Augenarzt kann die Sehschärfe eines Patienten ermitteln, dazu ist auch der Optiker in der Lage. Es ist nichts dagegen einzuwenden, wenn er dies tut und für den Kunden eine passende Brille anfertigt. Anders im konkreten Fall: Der für Wettbewerbsrecht zuständige Senat des Oberlandesgerichts Oldenburg hatte zu beurteilen, ob ein Optiker unaufgefordert noch einmal die Sehschärfe prüfen darf, wenn ein Kunde das Rezept eines Augenarztes vorlegt und eine entsprechende Brille kaufen will. Ein Ärzteverband hatte einen Optiker deswegen verklagt.

Nach dem Urteil aus Oldenburg verstößt diese Praxis des Optikers gegen den fairen Wettbewerb (1 U 54/95). Ein Kunde, der eine ärztliche Verordnung für eine Brille vorlege, möchte eine Sehhilfe entsprechend den vom Arzt festgestellten Werten. Wenn der Optiker dem Kunden unaufgefordert anbiete, die Sehschärfe nochmals zu ermitteln, ziehe er damit ohne jeden Anlass das Urteil des Arztes in Zweifel. Wer auf diese Weise den Umsatz steigere - bei der Augenglasbestimmung konkurrierten Optiker und Ärzte direkt miteinander -, handle unlauter.

Optiker seien nicht berechtigt und auch nicht in der Lage, eine medizinische Verordnung zu kontrollieren. Der Arzt könne nämlich aus medizinischen Gründen auch eine Brille verordnen, die die Fehlsichtigkeit nicht ganz ausgleiche. Überdies werde der Kunde, der normalerweise gar nicht in der Lage sei, das Für und Wider einer erneuten Sehschärfenbestimmung abzuwägen, durch ein solches Angebot überrumpelt. Er müsse dann aber die Kosten tragen, die die Krankenkasse nicht übernehme.

Krankenhaus verschlampt Röntgenbilder

Der Verlust darf im Prozess um Schmerzensgeld nicht zu Lasten des Patienten gehen

In einem Prozess gegen einen Chirurgen behauptete ein Patient, der Mediziner hätte ihm einen Teil der Schmerzen ersparen können, wenn er die Gallensteine vollständig entfernt hätte. Das Bundeswehrkrankenhaus, in dem er als Privatpatient behandelt worden war, vertrat dagegen den Standpunkt, der Chirurg habe während der Operation den Reststein nicht erkennen können.

"Kein Problem", dachte sich der Patient, da während des Eingriffs eine Röntgenaufnahme angefertigt worden war: Darauf muss ja der Reststein zu sehen sein. Doch das Röntgenbild war verschwunden. Daher konnte der Patient dem Operateur keinen Kunstfehler nachweisen und verlor zunächst den Prozess gegen den Arzt.

Der Bundesgerichtshof machte ihm jedoch neue Hoffnung (VI ZR 341/94). Es sei zwar nicht mehr aufzuklären, was mit den Aufnahmen passiert sei. Da der Patient zeitweise in eine Uni-Klinik verlegt worden sei, seien die Röntgenbilder möglicherweise mitgeschickt worden und von dort nicht zurückgekommen. Eventuell seien sie aber auch auf andere Weise verschwunden.

Diese ungeklärte Situation dürfe aber nicht zu Lasten des Patienten gehen. Schließlich sei das Krankenhaus für den Verlust verantwortlich. Es müsse dafür sorgen, dass über den Verbleib der Behandlungsunterlagen jederzeit Klarheit bestehe. Ohne die Röntgenaufnahme könne der Patient nicht beweisen, dass ein Behandlungsfehler vorlag. Da das Krankenhaus die Bilder verschlampt habe, müsse jetzt umgekehrt das Krankenhaus beweisen, dass der Operateur den Reststein nicht erkennen konnte, d.h. ihm kein Behandlungsfehler unterlaufen sei.

Heilpraktiker-Behandlung erfolglos

Patient verlangt vom Heilpraktiker Schmerzensgeld, weil er ihn nicht an Schulmediziner zurückverwies

Seit vielen Jahren litt Herr T an einer Darmkrankheit. Trotz ärztlicher Behandlung besserte sie sich nicht so recht. Und die Medikamente, die ihm sein Hausarzt verschrieb, hatten unangenehme Nebenwirkungen. Deshalb suchte Herr T eines Tages sein Heil woanders, bei einem Heilpraktiker. Der wollte die Beschwerden des Patienten unter anderem mit Bioresonanztherapie und Fußbädern lindern.

Doch der Erfolg blieb aus. Genau genommen ging es Herrn T nach der Heilpraktiker-Behandlung sogar schlechter als vorher. Deshalb hätte ihn der Heilpraktiker wieder an einen Schulmediziner zurückverweisen müssen, kritisierte der unzufriedene Patient. Für die Leiden, die er angeblich nur erdulden musste, weil der Heilpraktiker dies versäumt hatte, verlangte Herr T Schmerzensgeld.

Das Amtsgericht Ansbach wies seine Klage ab (2 C 1377/14). Dem Heilpraktiker könne man keinen Vorwurf machen. Hier gehe es ja nicht darum, ob die Naturheilmethoden des Heilpraktikers objektiv erfolgversprechend seien oder nicht, so der Amtsrichter. Denn Herr T habe sich dieser Behandlung freiwillig unterzogen. Außerdem habe die Therapie des Heilpraktikers die Darmbeschwerden nicht ausgelöst. Sie habe die Beschwerden "nur" nicht beseitigen können.

Nach einer erfolglosen Behandlung sei ein Heilpraktiker jedenfalls nicht verpflichtet, den Patienten zur Weiterbehandlung an einen Schulmediziner zu überweisen. Wer so leide wie Herr T, könne unschwer selbst erkennen, dass ein Arztbesuch notwendig sei. Wenn der Gesundheitszustand tatsächlich so prekär sei, müsse sich auch einem Laien der Gedanke aufdrängen, dass es angebracht wäre, einen Schulmediziner einzuschalten.

Wundermittel gegen Cellulite?

Wer für eine Behandlung wirbt, darf nicht mehr versprechen, als er halten kann

Ein Schweizer Medizintechnikunternehmen warb für eine Behandlung mit einem neu entwickelten Wundergerät gegen Cellulite. Cellulite nennt man die "Orangenhaut" bei Frauen: Eine Veränderung des Fettgewebes unter der Haut führt zu einer dellenförmigen Hautoberfläche.

Unter dem Titel "akustische Wellentherapie" versprach nun der Hersteller eine effektive Behandlung dieses Problems. Der Therapieerfolg sei dauerhaft, tönte die Reklame, und "oft schon nach 4-6 Sitzungen, das heißt nach 2-4 Wochen, deutlich sichtbar". Sogar von einer möglichen Vorbeugung gegen "Celluliteanfälligkeit" ist die Rede. Eine Schweizer Studie habe die Wirkung der jeweils 30 Minuten dauernden Sitzungen bestätigt.

Der Verband zur Bekämpfung unlauteren Wettbewerbs, dem auch Konkurrenten des Herstellers angehören, warf dem Medizintechnikunternehmen vor, mit falschen Versprechungen zu werben. Auch das Kammergericht in Berlin hielt die Reklame für irreführend (5 U 20/14). Zu Recht verlange der Verband vom Hersteller, sie zu ändern. Er locke die Kunden mit übertriebenen Anpreisungen an und verstoße damit gegen die Prinzipien korrekten Wettbewerbs.

Die Website des Unternehmens spreche Fachleute wie Kosmetiker und Ärzte ebenso an wie Verbraucherinnen. Wer sich hier informiere, werde den Werbeaussagen entnehmen, dass ein anhaltender Erfolg der akustischen Wellentherapie erwiesen sei. Zudem werde dem Leser bzw. der Leserin die Annahme nahegelegt, die Therapie könne das Risiko von Cellulite bereits in ihren körperlichen Grundlagen beseitigen — und deshalb vielleicht sogar zeitlich unbegrenzt.

Das treffe nicht zu. Und das stelle sogar die Studie fest, mit der das Unternehmen selbst werbe: Demnach halte der hautglättende Effekt der Therapie nur drei bis höchstens sechs Monate an. Von diesem Eingeständnis einmal abgesehen, sei die Seriosität dieser Studie durchaus fragwürdig. Schließlich seien die Tests von Mitarbeitern des Herstellers durchgeführt worden. Von wissenschaftlich fundierten Aussagen könne man hier nicht sprechen.

Genau das suggeriere aber die Werbung: Sie stelle mit eindrucksvollen graphischen Zeichnungen und Tabellen die Wirkmechanismen der Therapie hochstapelnd so dar, als lägen ihr gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse zugrunde.

Stationäre Behandlung in einer Reha-Klinik

Kassenpatientin kann nicht mit Kostenübernahme rechnen

Eine Frau ließ sich in einer Reha-Klinik stationär behandeln. Im Anmeldeformular befand sich zur Frage der Kostenübernahme der Hinweis: "Kasse ist informiert/bitte Kasse informieren". Da es die Krankenkasse nach Abschluss der Behandlung ablehnte, die Kosten zu tragen, schickte die Reha-Klinik die Rechnung an die Patientin.

Die Patientin pochte jedoch darauf, als Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse müsse sie nicht selbst zahlen. Das Tauziehen um die Behandlungskosten musste schließlich vor Gericht entschieden werden. Das Landgericht Bonn verurteilte die Patientin dazu, die Rechnung der Reha-Klinik selbst zu begleichen (5 S 101/95).

Anders als bei einem Aufenthalt im Krankenhaus müsse die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten von Behandlungen in Reha-Kliniken nicht grundsätzlich übernehmen, erklärte das Landgericht. Außerdem weise auch das Anmeldeformular darauf hin. Da sollten die Patienten Auskunft darüber geben, ob die Kasse schon über den Klinikaufenthalt informiert sei. Alternativ würden sie aufgefordert, dies gegebenenfalls nachzuholen ("bitte Kasse informieren..."). Daraus gehe eindeutig hervor, dass die Krankenkasse nicht ohne weiteres bereit sei, die Reha-Behandlung zu finanzieren.