Gesundheitswesen

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Krankenversicherung falsch informiert?

Allein das vom Agenten ausgefüllte Antragsformular belegt den Vorwurf nicht

Im Antragsformular für die 2005 abgeschlossene private Krankenversicherung kreuzte der Versicherungsagent bei der Frage nach Krankheiten und Behandlungen in den letzten drei Jahren "nein" an. Dabei hatte ihm die Antragstellerin mitgeteilt, dass sie zwischen 1999 und 2003 Zahnprobleme hatte: Ein Kieferchirurg hatte Implantate eingesetzt, ohne den nötigen Knochenaufbau vorzunehmen. Sie ragten deshalb in die Kieferhöhle. Operationen, Sinusitis und Abwehrschwäche waren die Folgen.

2006 kündigte die Krankenversicherung den Vertrag, weil die Versicherungsnehmerin beim Vertragsschluss Vorerkrankungen wie ihren allgemeinen Erschöpfungszustand verschwiegen habe. Zuerst klagte die Frau vergeblich gegen die Kündigung. Doch der Bundesgerichtshof hob das Urteil auf und verwies die Sache zurück (IV ZR 130/09).

Was die Frau dem Agenten - quasi "Auge und Ohr des Versicherers" - mitgeteilt habe, sei auch dem Versicherer gesagt worden. Wenn der Agent Auskünfte der Antragstellerin nicht in das Formular aufnahm, habe nicht sie ihre Pflichten verletzt. Allein mit dem Inhalt des vom Agenten ausgefüllten Formulars könne der Versicherer Falschangaben der Antragstellerin nicht beweisen.

Immerhin habe die Frau laienhaft, aber glaubwürdig und nachvollziehbar erläutert, welche Krankheiten und Behandlungen sie dem Agenten aufgezählt habe. Sie habe Kieferhöhlenvereiterung und eine bakterielle Vergiftung angegeben, die zu einem schlechten Allgemeinzustand führten.

Das hätten alle Ärzte bestätigt, die der Versicherer um Atteste ersuchte. Mehr sei nicht zu verlangen: Von einem medizinischen Laien könne man nicht erwarten, den Agenten über alle Diagnosen und Therapiemaßnahmen im Rahmen einer langen Behandlung zu informieren. Die Vorinstanz müsse nun den Versicherungsagenten als Zeugen vernehmen.

"Eidesstattliche Versicherung" einer Ärztin

Gläubigerin verlangt Auskunft über Honorarforderungen

Eine niedergelassene Ärztin für Allgemeinmedizin und Psychotherapie befand sich finanziell in der Klemme. Eine Gläubigerin hatte bei Gericht die Zwangsvollstreckung über einen (Teil-)Betrag von 25.000 Euro beantragt. Die Ärztin gab in diesem Verfahren eine eidesstattliche Versicherung über ihr Vermögen ab (früher: Offenbarungseid).

Doch die Gläubigerin verlangte noch mehr, nämlich Auskunft über Daten der Privatpatienten, welche die Medizinerin im Lauf des letzten Jahres behandelt hatte und die dabei erreichten Umsätze. Das lehnte die Schuldnerin ab und pochte auf ihre ärztliche Schweigepflicht. Damit kam sie nur teilweise durch.

Das Landgericht beschränkte ihre Auskunftspflicht auf Privatpatienten, die eine Rechnung aus den letzten zwölf Monaten noch nicht beglichen hatten oder für deren Behandlung noch keine Rechnung gestellt worden war. Da handele es sich um sichere künftige Einnahmen. Der Bundesgerichtshof bestätigte die Entscheidung und wies die Rechtsbeschwerde der Gläubigerin zurück (I ZB 2/10).

Die Medizinerin könne sich allerdings nicht generell auf die ärztliche Schweigepflicht berufen, wenn die Angabe von Patientendaten und der Höhe der Forderungen gegen sie notwendig sei, um die Ansprüche der Gläubigerin durchzusetzen. Diese Angaben beträfen schließlich nicht die Krankheiten der Patienten.

Im Vollstreckungsverfahren müsse der Schuldner Vermögen offenbaren, auf das der/die Gläubiger im Weg der Zwangsvollstreckung zugreifen dürfe. Dazu könnten auch künftige Einnahmen zählen (die unter Umständen gepfändet werden können). Das gelte aber nur für laufende Geschäftsbeziehungen, bei denen Aussicht bestehe, dass der Schuldner auch künftig Aufträge erhalten, also Einkünfte erzielen werde.

Für den Fall der Medizinerin bedeute das: Sie müsse über Privatpatienten, deren Behandlung abgeschlossen und deren Rechnung beglichen sei, keine Auskunft erteilen. Da gehe es nicht um sichere künftige Einnahmen. Welche Patienten die Ärztin in absehbarer Zeit wieder aufsuchen werden, könne niemand voraussagen. Die bloße Annahme, sie könnten wieder kommen, rechtfertige es nicht, die Ärztin zu verpflichten, alle behandelten Privatpatienten anzugeben.

Oberarzt verunglückt bei der Fahrt in die Klinik

Wird sein Privatauto während der "Rufbereitschaft" beschädigt, muss der Arbeitgeber dafür aufkommen

Ein Oberarzt wohnte einige Kilometer von der Klinik entfernt, in der er arbeitete. An einem Sonntag im Winter 2008 hatte er Bereitschaftsdienst (eine so genannte "Rufbereitschaft", d.h. er wartete zu Hause auf eventuellen Arbeitseinsatz). Gegen neun Uhr früh rief das Klinikum an, er werde gebraucht. Der Oberarzt setzte sich in seinen Wagen und fuhr los.

Auf glatter Straße kam das Auto ins Schleudern und rutschte in den Straßengraben. Dem Mediziner passierte nicht viel, aber der Wagen war demoliert. Die Reparaturkosten von 5.727 Euro stellte er seinem Arbeitgeber in Rechnung. Doch der Klinikträger teilte mit, für Schäden auf dem Arbeitsweg sei er nicht zuständig. Daraufhin zog der Mediziner vor Gericht.

Zunächst erfolglos, doch das Bundesarbeitsgericht (BAG) gab dem Oberarzt zumindest im Prinzip Recht (8 AZR 102/10). Wenn ein Arbeitnehmer während der Rufbereitschaft aufgefordert werde, seine Arbeit anzutreten und das Privatauto notwendig sei, um den Arbeitsort rechtzeitig zu erreichen, sei die Fahrt dienstlich veranlasst, so das BAG.

Dann habe der Arbeitnehmer ausnahmsweise Anspruch auf Schadenersatz vom Arbeitgeber, wenn er bei der Fahrt vom Wohnort zum Arbeitsplatz verunglücke und der Wagen beschädigt werde. Im konkreten Fall sei allerdings die Höhe des Schadens strittig, ebenso wie die Frage, ob der Arbeitnehmer den Unfall schuldhaft verursacht habe. Das könnte seinen Anspruch mindern. Darüber müsse die Vorinstanz entscheiden.

Krankenversicherer kündigt den Vertrag einer Frau ...

... wegen verschwiegener Schwangerschaftskomplikationen: Diskriminierung wegen des Geschlechts!

2008 schloss eine Frau bei einem privaten Krankenversicherer eine Zusatzkrankenversicherung ab. Sie verneinte alle Fragen nach medizinischer Behandlung und gesundheitlichen Problemen. Ein Jahr später bekam sie ein Schreiben vom Versicherer: Sie habe im Antragsformular eine stationäre Behandlung wegen Schwangerschaftsdiabetes und Bluthochdruck nicht angegeben. Deshalb trete er vom Versicherungsvertrag zurück.

Die Versicherungsnehmerin zog vor Gericht, um den Fortbestand des Vertragsverhältnisses feststellen zu lassen: Sie habe nichts verschwiegen, der Versicherungsagent sei über sämtliche Vorerkrankungen und die Frühgeburt ihres Sohnes 2005 informiert gewesen. Darüber hinaus verlangte sie Entschädigung, weil der Versicherer sie wegen ihres Geschlechts benachteilige.

Ihre Klage wurde vom Oberlandesgericht Hamm aus formalem Grund abgewiesen: Ansprüche wegen Verstoßes gegen das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) müssen innerhalb einer Frist von zwei Monaten geltend gemacht werden. Diese Frist hatte die Frau versäumt. Grundsätzlich bejahte das Gericht einen Anspruch auf Entschädigung (20 U 102/10).

In Bezug auf private Versicherungsverträge schreibe das AGG vor, dass Kosten im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft nicht zu unterschiedlichen Prämien und Leistungen führen dürfen. Frauen dürften deshalb nicht schlechter gestellt werden als Männer. Das gelte auch für die Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen.

Wenn mit der Schwangerschaft einhergehende Krankheiten für Prämienhöhe und Leistungsumfang keine Rolle spielen dürften, dann könnten sie auch im Falle ihres Verschweigens die Versicherung weder zu Rücktritt, noch zu Kündigung des Vertrags berechtigen. Kündige die Versicherung einer Frau aus diesem Grund, diskriminiere sie die Versicherungsnehmerin wegen ihres Geschlechts.

Private Krankenversicherung betrogen

OLG Celle: In schwerwiegenden Fällen darf der Versicherer ausnahmsweise kündigen

Ein privater Krankenversicherer kündigte einem pensionierten Polizeibeamten. Der Versicherungsnehmer habe 2007 und 2008 168 gefälschte Rezepte zur Abrechnung eingereicht, lautete der Vorwurf, und so 3.813 Euro erschlichen. Die Medikamente habe er weder gebraucht, noch habe er sie in der Apotheke erworben. Der Versicherungsnehmer gab die Schuld seiner Frau, die während seiner Krankheit alles für ihn geregelt habe.

Der Pensionist zog gegen die Kündigung vor Gericht und pochte auf die neue Fassung des Versicherungsrechts (2007), gemäß der Versicherer Pflicht-Krankenversicherungsverträge nicht mehr kündigen dürfen. Dieses Verbot beziehe sich auf Kündigungen wegen Zahlungsverzugs der Versicherungsnehmer, erklärte das Oberlandesgericht Celle, und das sei nicht mit planmäßigem Betrug vergleichbar (8 U 157/10).

Das Verhalten seiner Ehefrau müsse sich der Pensionist zurechnen lassen, da er sie beauftragt habe, die Versicherungsangelegenheiten für ihn zu regeln. Für Fälle wie diesen könne das Kündigungsverbot nicht gelten: Es könne nicht angehen, dass ein Versicherungsunternehmen erst vertragswidrigem Verhalten bzw. einem Betrug tatenlos zusehen müsse, um dann eventuell nachträglich die erschlichene Summe zurückzufordern.

Wer zu Lasten seines Vertragspartners Straftaten begehe, sei prinzipiell nicht schutzwürdig. Daher sei die Kündigung wirksam. Der Beamte könne sich jederzeit woanders im Basistarif versichern: Das Anliegen des Gesetzgebers, den Versicherungsschutz zu garantieren, werde also nicht in Frage gestellt, wenn man in Fällen wie diesem eine Ausnahme vom Kündigungsverbot mache. (Die Revision zum Bundesgerichtshof wurde zugelassen.)

"Zweite Zahnarztmeinung"

Teilnahme von Zahnärzten an Internetplattform ist zulässig

Zwei bayerische Zahnärzte beanstandeten es als unkollegial und berufswidrig, dass sich Kollegen an der Internetplattform "2te-zahnarztmeinung.de" beteiligten. Dort können Patienten den Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes einstellen. Andere Zahnärzte können ihn bewerten und alternative Kostenschätzungen abgeben. Patienten bekommen die fünf günstigsten Vorschläge mitgeteilt. Patienten und Zahnärzte zahlen für die Nutzung dieses "virtuellen Marktplatzes" ein Entgelt.

Der Bundesgerichtshof sah in diesem Verfahren keinen Verstoß gegen Berufsrecht oder gegen korrekten Wettbewerb (I ZR 55/08). Berufswidrig sei es nur, Kollegen durch unlauteres Verhalten zu verdrängen. Ansonsten sei es "normaler Wettbewerb", andere zu verdrängen. Und der sei grundsätzlich erwünscht.

Demnach sei nichts dagegen einzuwenden, wenn Zahnärzte Gegenangebote erstellten. Das sei keine verbotene, berufswidrige Werbung, sondern zulässige Information der Patienten über die eigene Berufstätigkeit. Die teilnehmenden Mediziner drängten den Patienten ja ihr günstigeres Angebot nicht von sich aus auf. Vielmehr beteiligten sich preisbewusste Patienten an dem Verfahren mit dem Zweck, Alternativen geboten zu bekommen.

Der Umstand, dass sie den "zweiten Zahnarzt" nicht allein, sondern mit Hilfe der Website fänden, spreche nicht gegen, sondern für die Zulässigkeit dieses Geschäftsmodells. Die Internetplattform ermögliche es den Patienten, sich besser über Behandlungsmöglichkeiten und ihre Kosten zu informieren. Sie erhöhe die Chancen von Patienten, sich zu einem günstigen Kosten-Nutzen-Verhältnis versorgen zu lassen. So werde der Spielraum, den die Gebührenordnung Zahnärzten einräume, eher zu Gunsten der Patienten genutzt - gut für die Patienten und für den Wettbewerb.

Chefarzt behandelte Krebskranke ...

... mit von der Krankenkasse nicht anerkannter Methode: Kostenerstattung?

Der Hausarzt hatte die an Darmkrebs leidende Frau 2005 an eine Frankfurter Klinik überwiesen. Dort sollte der Radiologe Professor V ambulant eine Chemo-Embolisation durchführen. Obwohl die gesetzlich versicherte Patientin einen Überweisungsschein ihrer Krankenkasse vorlegte, verlangte Chefarzt V von ihr, ein Formular für private Behandlung zu unterschreiben.

Ohne die Patientin darüber zu informieren, wandte der Professor nicht die verordnete, sondern eine andere Behandlungsmethode an (transarterielle Chemo-Perfusion). Die Krankenkasse lehnte es deshalb ab, die Behandlungskosten zu erstatten: Diese Methode gehöre nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Gegen den Bescheid zog die Frau vor das Sozialgericht und verlor den Prozess.

2008 starb die Versicherte. Ihr Ehemann legte Berufung ein und erreichte beim Landessozialgericht Hessen zumindest einen Teilerfolg (L 8 KR 313/08). Vor dem negativen Bescheid der Krankenkasse habe die Frau - weil sie vom Chefarzt im Unklaren gelassen wurde - angenommen, sie erhalte eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse. Sie habe nicht bewusst eine "nicht system-konforme Leistung gewählt".

Deshalb müsse die Krankenkasse die Behandlung, die bis zu diesem Zeitpunkt stattfand, finanzieren (18.700 Euro) - obwohl die Versicherte einen Privatbehandlungsvertrag unterzeichnet habe. Das Fehlverhalten des Chefarztes sei dem System der gesetzlichen Krankenversicherung zuzurechnen. Vom Chefarzt unter Druck gesetzt, habe die schwer kranke Frau unterschrieben, weil sie dachte, damit (nur) die Chefarztleistungen abzusichern.

So ein Systemversagen dürfe nicht zu Lasten des Patienten gehen. Erst ab dem Zeitpunkt, an dem die Patientin darüber Bescheid wusste, dass sie vom Chefarzt einer nicht anerkannten Chemo-Perfusion unterzogen wurde, müsse sie bzw. der Witwer die Behandlungskosten (50.000 Euro) tragen.