Gesundheitswesen

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Großhandel will keine billigen Import-Arzneimittel anbieten

Bundesgerichtshof sorgt für freien Wettbewerb im Handel mit Medikamenten

Viele Arzneimittel sind im Ausland erheblich billiger. Gegen deren Import wehren sich jedoch die führenden Großhändler, weil sie bei diesen Medikamenten weniger verdienen als mit dem Vertrieb der teuren inländischen Produkte.

Der Bundesgerichtshof verpflichtete jedoch die drei großen überregionalen Vertriebsunternehmen, auch mit den Importeuren Verträge abzuschließen (KVR 10/94). Fairen Wettbewerb könne man nicht allein dadurch erreichen, dass die Einfuhrunternehmen die Medikamente direkt an die Apotheken lieferten. Die Apotheken bedienten sich nämlich bevorzugt des vollsortierten Großhandels mit seinem engmaschigen Netz von Niederlassungen, um so möglichst schnell die gewünschten Präparate zu erhalten.

Dass der Großhandel fürchte, die deutsche Pharmaindustrie zu verprellen, sei kein ausreichender Grund dafür, die Importeure von der Beteiligung auszuschließen. Der freie Wettbewerb habe Vorrang. Aus dem gleichen Grund zähle auch das Argument nicht, mit teureren Produkten lasse sich ein höherer Gewinn erzielen. Schließlich müssten Apotheken nach dem Gesetz Arzneien möglichst preisgünstig abgeben.

Kfz-Mechaniker mit 38 an Blasenkrebs erkrankt

Da mittlerweile verbotene Ottokraftstoffe krebserregende Bleiverbindungen enthielten, handelt es sich um eine Berufskrankheit

Ein 1961 geborener Mann hatte ab 1977 die Ausbildung absolviert und danach als Kfz-Mechaniker und Werkstattmeister gearbeitet. Im Alter von 38 Jahren erkrankte er an einem Blasentumor. Bei der gesetzlichen Unfallversicherung, die auch für Berufskrankheiten zuständig ist, beantragte der Mann Leistungen. Doch die Berufsgenossenschaft — Versicherungsträgerin der gesetzlichen Unfallversicherung — lehnte es ab, den Krebs als Berufskrankheit anzuerkennen.

Zwar seien von 1964 bis 1994 in Ottokraftstoffen Bleiverbindungen verwendet worden, die den Farbstoff Sudan Rot enthielten — und der könne das krebserregende o-Toluidin freisetzen, räumte die Berufsgenossenschaft ein. Aber der Kfz-Mechaniker sei diesem Stoff nicht so lang und nicht so intensiv ausgesetzt gewesen, dass man hier von einer Berufskrankheit sprechen könne.

Hintergrund: Laut Gesetz (Sozialgesetzbuch VII, § 9) gelten Krankheiten als Berufskrankheit, die durch "besondere Einwirkungen" verursacht werden, denen bestimmte Personengruppen durch ihre Berufstätigkeit in "erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung" ausgesetzt sind. Und die Berufsgenossenschaft behauptete, ein "erheblich höherer Grad" liege nur vor, wenn das Krankheitsrisiko einer Berufsgruppe mindestens doppelt so hoch sei wie das der "übrigen Bevölkerung".

Von doppeltem Risiko sei im Gesetz nicht die Rede, widersprach das Hessische Landessozialgericht (LSG): Es gab dem versicherten Arbeitnehmer Recht, der die Berufsgenossenschaft auf Zahlung von Verletztenrente verklagt hatte (L 3 U 48/13). Die einschlägige Substanz sei auch in niedriger Dosierung sehr gefährlich, erklärte das LSG, gestützt auf ein Sachverständigengutachten.

Dessen Fazit lautete: Mit hoher Wahrscheinlichkeit habe der ständige Umgang mit krebserregenden Stoffen in Motorenöl und Kraftstoffen den Harnblasenkrebs verursacht. Man müsse davon ausgehen, dass der Mechaniker vor allem in den ersten Jahren der Berufstätigkeit dem Gefahrstoff in hohem Umfang ausgesetzt gewesen sei — auch wenn man das nach so vielen Jahren nicht mehr präzise feststellen könne.

Für einen Ursachenzusammenhang zwischen Berufstätigkeit und Krankheit sprächen zudem weitere Gesichtspunkte, so das LSG. Der Mechaniker sei mit 38 Jahren erkrankt, im Durchschnitt erkrankten Männer erst mit 70 Jahren an Blasenkrebs. Dass er 22 Jahre nach Beginn der Lehre erkrankt sei, entspreche der für diesen Tumor typischen "Latenzzeit" (so nennen Mediziner die Zeit zwischen dem Einwirken einer schädlichen Substanz und dem offenen Auftreten von Krankheitssymptomen). Und: Tabakkonsum, das größte Risiko für Harnblasenkrebs, scheide als Ursache aus, da der Mechaniker nie geraucht habe.

Tiere als Heilmittel?

Die gesetzliche Krankenkasse muss für psychisch kranke Frau nicht die Tierhaltung finanzieren

Eine Frau beantragte bei ihrer gesetzlichen Krankenversicherung, sie möge die Kosten für ihre tierischen Lieblinge übernehmen: Sie hielt einen Hund und eine Katze. Die psychisch erkrankte Versicherte wurde von einem Psychotherapeuten behandelt.

Die Tiere seien sehr wichtig für ihre Genesung, erklärte sie. Seit sie sich um "Hund und Katz" kümmere, habe sie wieder Lebensmut gewonnen. Müsste sie die Tiere abgeben, würde sich aus Sicht des Therapeuten ihr Gesundheitszustand sehr verschlechtern.

Doch die Krankenkasse lehnte es ab, die laufenden Kosten der Tierhaltung zu übernehmen. Zu Recht, entschied das Sozialgericht Dortmund und wies die Zahlungsklage der Versicherten ab (S 8 KR 1740/18). Tiere seien keine Heilmittel im Sinne der gesetzlichen Vorschriften. Der Zweck eines Heilmittels bestehe ausschließlich darin, den Erfolg einer Krankenbehandlung zu fördern.

Zwar komme Tieren im weiten Sinne eine soziale Funktion zu, räumte das Sozialgericht ein. Sie könnten Lebensfreude vermitteln und sich positiv auf die Psyche auswirken. Das mache sie aber nicht zum Teil einer Krankenbehandlung. Tierhaltung gehöre nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung.

Von dieser Regel gebe es nur eine Ausnahme — den Blindenhund. Blindenführhunde erfüllten die Funktion, eine Behinderung auszugleichen. Deshalb übernehme die Krankenkasse deren Kosten. Ansonsten gelte: Tierhaltungskosten seien der "privaten Lebensführung" zuzurechnen und müssten von der Kasse nicht erstattet werden.

Beim Vertragsschluss Depressionen verschwiegen

Privater Krankenversicherer kann den Vertrag mit der Versicherten wegen arglistiger Täuschung anfechten

Am 27.9.2013 hatte die gesetzlich krankenversicherte Frau S eine private Krankenzusatzversicherung beantragt. Mit einem Versicherungsvertreter füllte sie das Antragsformular aus. Bei den Fragen nach Krankheiten und Behandlungen in den letzten Jahren gab sie einen Klinikaufenthalt (ausgeheilter Nabelbruch) und zwei Psychotherapiesitzungen nach dem Tode des Vaters an. Der Versicherungsvertrag wurde abgeschlossen.

Etwa ein Jahr später erfuhr der Versicherer durch einen Kostenübernahme-Antrag des Universitätsklinikums, dass die Frau in die psychiatrische Abteilung aufgenommen worden war. Diagnose: psychische Störung und Medikamentenabhängigkeit.

Nun forschte der Versicherer nach und fand heraus, dass Frau S 2011 wegen Depressionen bei einer Fachärztin in Behandlung war (inklusive umfangreicher neurologischer Abklärungen). Zudem nahm sie seit langem Arzneimittel gegen "Sodbrennen". Unmittelbar bevor sie die Versicherung beantragte — am 25. und 26.9.2013 —, war sie in einer Klinik wegen akuter Alkoholvergiftung und einer Platzwunde am Kopf stationär behandelt worden.

Aus diesem Grund focht das Versicherungsunternehmen den Vertrag an. Zu Recht, wie das Oberlandesgericht Saarbrücken entschied: Es müsse keine Leistungen mehr erbringen (5 U 55/16). Frau S habe im Antragsformular ausdrücklich erfragte und wesentliche Umstände verschwiegen, also den Versicherer objektiv getäuscht. Nach der Beweisaufnahme stehe fest, dass sie die unvollständigen Angaben auch nicht mündlich gegenüber dem Versicherungsvertreter ergänzt habe.

Ihm habe Frau S zwar mitgeteilt, dass sie gerade in der Klinik war. Doch über den Grund und die Diagnose "Verhaltensstörungen durch Alkohol mit 2,21 Promille" habe sie den Vertreter nicht informiert. Nach dessen Zeugenaussage — die ihr Ehemann bestätigte — habe Frau S behauptet, sie sei "gestürzt und wegen der Platzwunde an der Nase kurz im Krankenhaus behandelt" worden. Um den Vertragsabschluss nicht zu gefährden, habe die Antragstellerin den alkoholbedingten Sturz als Haushaltsunfall verharmlost.

Die falsche Angabe, sie sei nur nach dem Tod des Vaters zwei Mal beim Psychotherapeuten gewesen, spiele die wiederholte Behandlung wegen psychosomatischer Beschwerden herunter. Frau S habe dem Versicherer ihre wiederkehrenden Depressionen verschwiegen und mit dieser Täuschung dafür gesorgt, dass der Versicherer sein Risiko falsch einschätzte. Hätte sie die Schwere ihrer Erkrankungen richtig angegeben, hätte der Versicherer den Vertrag nicht oder nicht zu diesen Konditionen abgeschlossen.

In Polen zum Zahnarzt

Krankenkassen müssen eine Zahnersatzbehandlung im EU-Ausland nur finanzieren, wenn sie vorher genehmigt wurde

Eine 38 Jahre alte Frau aus Niedersachsen benötigte große Brücken im Oberkiefer und Unterkiefer. Ihr Zahnarzt hatte einen Heil- und Kostenplan dafür erstellt, rund 5.000 Euro sollte die Behandlung kosten. Die gesetzliche Krankenkasse der Patientin bewilligte einen Zuschuss von 3.600 Euro. Um den Eigenanteil von 1.400 Euro nicht zahlen zu müssen, reiste die Frau nach Polen. Dort wurde die Behandlung für 3.300 Euro durchgeführt.

Anschließend reichte die Patientin die Rechnung bei der Krankenversicherung ein. Die Kasse erstattete jedoch nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Denn: Nach einem Gutachten ihres Medizinischen Dienstes entsprach die Brücke im Unterkiefer nicht den in Deutschland gültigen Maßstäben für Qualität. Die Klage der Versicherten auf volle Kostenübernahme scheiterte beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen (L 4 KR 169/17).

Nach Ansicht des LSG spielte es allerdings keine Rolle, dass die Brücke mangelhaft angefertigt war. Ausschlaggebend sei vielmehr die Tatsache, dass die Krankenkasse die Behandlung nicht vorher genehmigt habe. Prinzipiell könnten sich Patienten schon im EU-Ausland behandeln lassen. Doch vor der Behandlung hätte die Versicherte einen Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorlegen müssen — der Heil- und Kostenplan ihres deutschen Zahnarztes ersetze dies nicht.

Das Verfahren der Krankenkassen gelte gleichermaßen für Deutschland wie für das Ausland. Krankenkassen müssten die Möglichkeit haben, vor der Behandlung den geplanten Zahnersatz zu überprüfen. Die wesentlichen Kriterien seien dabei die medizinische Notwendigkeit, die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Falls es nötig sei, werde ein Sachverständigengutachten angefordert. Wenn der/die Versicherte der Krankenkasse diese Prüfung nicht ermögliche, verliere er/sie den Anspruch auf Kostenübernahme.

Darmkrebs nicht erkannt

Grober Behandlungsfehler: Internist schickte Patientin trotz einschlägiger Beschwerden nicht zur Darmspiegelung

Wegen rektaler Blutungen hatte die Patientin einen Internisten aufgesucht. Bei diesem Symptom sollte es eigentlich selbstverstädlich sein, mit Hilfe einer Darmspiegelung abzuklären, ob Darmkrebs vorliegt. Der Mediziner diagnostizierte aber nur Hämorrhoiden und eine Analfissur, eine Darmspiegelung unterblieb.

Erst neun Monate später wurde der Darmkrebs entdeckt — in einem Krankenhaus, in dem die Frau wegen eines anderen Leidens behandelt wurde. Mittlerweile hatte der Tumor bereits gestreut und Metastasen in der Leber entwickelt. Die Patientin verklagte den Internisten auf Schmerzensgeld.

Das Oberlandesgericht (OLG) Braunschweig sprach den Kindern der mittlerweile verstorbenen Frau 70.000 Euro zu (9 U 129/15). Angesichts teilweise heftiger rektaler Blutungen keine Darmspiegelung (Koloskopie) durchzuführen, verstoße in schwerwiegender Weise gegen die Regeln der ärztlichen Kunst. Bei so einem groben Behandlungsfehler komme dem Patienten — hier den Erben — eine "Beweislastumkehr" zugute, erklärte das OLG.

Dann müsse nicht der Patient den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Fehler und dem weiteren Krankheitsverlauf nachweisen. Vielmehr müsse umgekehrt der Arzt beweisen, dass die um neun Monate verzögerte Diagnose "Darmkrebs" nicht die Ursache des tödlichen Verlaufs der Krankheit gewesen sei. Das sei dem Internisten nicht gelungen.

Von einem Mitverschulden der Patientin, das den Anspruch auf Schmerzensgeld mindern würde, könne hier keine Rede sein. Auch wenn sie weiterhin unter Blutungen aus dem Anus gelitten habe, habe sie nicht nochmals zum Arzt gehen müssen. Schließlich sei sie deswegen behandelt und vom Internisten mit einer Diagnose weggeschickt worden, die eben nicht "Krebs", sondern "Riss" am After bedeutete. Darauf habe die Patientin "eine Zeit lang vertrauen dürfen".

Krankenkassen müssen Ersatzdrogen bezahlen

Remedacen kommt für Suchtkranke nur ausnahmsweise als Alternative zu Methadon in Frage

Krankenkassen sind verpflichtet, heroinkranken Kunden die Ersatzdroge Methadon zu bezahlen. Die Kosten für eine Behandlung mit Remedacen (900 DM pro Monat) werden regelmäßig nicht übernommen. Remedacen ist ein Hustenmittel. Doch in hoher Dosis stillt es den Heroinhunger von Suchtkranken und kann so die Abhängigen von der "Szene" fernhalten.

Das Bundessozialgericht hatte darüber zu entscheiden, ob das Mittel in die Reihe der kassenpflichtigen Behandlungsmethoden aufgenommen werden soll, wenn es ärztlich verordnet wird. Die Richter in Kassel verwiesen die Streitfrage an die Vorinstanzen zurück: Es müsse anhand des Einzelfalls geklärt werden, ob die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse vorlägen (1 RR 6/93). Dabei sei immer zu berücksichtigen, dass es Ziel der Behandlung bleiben müsse, von der Droge wegzukommen.

Die Sucht nach Remedacen dürfe die ursprüngliche Sucht nicht ersetzen. Außerdem müsse die Einnahme des Stoffes streng kontrolliert werden. Dies sei bei Remedacen schwieriger als beim Ersatzstoff Methadon, weil das Mittel den Drogenhunger immer nur für vier bis sechs Stunden ausschalte. Es regelmäßig in der Arztpraxis einzunehmen, sei also praktisch unmöglich. Methadon halte dagegen etwa 24 Stunden vor. Eine erstattungspflichtige Behandlung mit Remedacen komme deshalb nur in Frage, wenn der Süchtige Methadon nicht vertrage oder wenn nur eine kurze Zeit bis zur Entzugstherapie überbrückt werden müsse.

Wie hoch ist ein "gelegentlich" auftretendes Risiko?

Im ärztlichen Aufklärungsgespräch gilt nicht der gleiche Maßstab wie beim Medikamenten-Beipackzettel

Wegen einer Arthrose im Kniegelenk war dem Patienten 2011 eine Knieprothese eingesetzt worden. Vorher hatte er im Krankenhaus einen schriftlichen Aufklärungsbogen erhalten. Darin stand zu den Risiken der Operation:

"Trotz größter Sorgfalt kann es während oder nach dem Eingriff zu Komplikationen kommen, die u.U. eine sofortige Behandlung erfordern (...). Zu nennen sind: ... im Laufe der Zeit gelegentlich Lockerung oder extrem selten Bruch der Prothese; ein Austausch der Prothese ist dann erforderlich."

Nach zwei Jahren meldete sich der Patient wegen zunehmender Schmerzen. Das künstliche Kniegelenk hatte sich gelockert und musste ersetzt werden. Nach dem erneuten Eingriff forderte der Mann vom Krankenhaus 50.000 Euro Schmerzensgeld, weil man ihn vor der Operation falsch informiert habe. Die Aussage, dass sich eine Prothese "gelegentlich" lockere, beschönige das Risiko. Das komme nämlich "häufig" vor, jedenfalls nach den in Beipackzetteln für Arzneimittel üblichen Kriterien.

Gemäß den Definitionen des "Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA)" wird in Beipackzetteln das Risiko von Nebenwirkungen so gefasst: "tritt sehr häufig auf" (mehr als einmal bei zehn Patienten), "tritt gelegentlich auf" (bei einem Fall von 100 Patienten), "tritt selten auf" (bei einem Fall von 1.000 Patienten). Von 100 implantierten Knieprothesen lockern sich laut Sachverständigengutachten 8,7 Prozent. Das entspräche in einem Beipackzettel einer "häufig" auftretenden Nebenwirkung.

Der Aufklärungsbogen des Krankenhauses habe das Operationsrisiko nicht verharmlost, urteilte der Bundesgerichtshof (BGH) und wies die Klage des Patienten ab (VI ZR 117/18). Anders als manche Oberlandesgerichte war der BGH nicht der Ansicht, dass sich die Risikoaufklärung vor einem Eingriff an den "Häufigkeitsdefinitionen" der Beipackzettel orientieren müsse. Ärzte müssten keine "punktgenauen Angaben in Prozent" machen, sondern dem Patienten eine allgemeine Vorstellung vom Ausmaß der Gefahren vermitteln.

Nach allgemeinem Sprachverständnis bedeute "gelegentlich": "manchmal", "mitunter" oder auch "öfter". Eine statistische Häufigkeit im einstelligen Prozentbereich könne man daher ohne weiteres mit dem Begriff "gelegentlich" umschreiben. Der davon abweichende Sprachgebrauch des MedDRA sei in der Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten keineswegs gebräuchlich. Eine Studie im Deutschen Ärzteblatt habe gezeigt, dass Pharmazeuten und Ärzte im Patientengespräch eine zehnprozentige Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen eines Medikaments regelmäßig als "gelegentlich" bezeichnen.

Hartz-IV-Empfänger setzt auf homöopathische Mittel

Das Jobcenter muss keine anderen Medikamente finanzieren als die gesetzliche Krankenkasse

Ein 64 Jahre alter Hartz-IV-Empfänger aus Bremen beantragte bei seinem Jobcenter 150 Euro pro Monat zusätzlich. Diesen Mehrbedarf begründete er damit, dass er keine herkömmlichen Medikamente vertrage. Um seine diversen Leiden zu lindern, benötige er pflanzliche und alternativmedizinische Präparate (so z.B. Kytta, Quark, Ingwer, Zeel, Neurexan, Magnesium, Arnika, Dekristol).

Da seine Krankenkasse unverständlicherweise für diese Arzneimittel nicht zahle, müsse das Jobcenter die Kosten übernehmen. Das sah der Sachbearbeiter im Jobcenter allerdings anders und die Justiz gab ihm Recht: Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen wies die Klage des Hilfeempfängers auf Kostenübernahme ab (L 15 AS 262/16).

Das Jobcenter finanziere für die Hilfeempfänger die Beiträge zur Krankenversicherung: Damit sei deren medizinische Versorgung im Prinzip gesichert. Arzneimittel, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen nicht enthalten seien, müssten die Hartz-IV-Empfänger selbst zahlen — wie alle anderen gesetzlich Versicherten auch. Hilfeempfänger hätten keinen Anspruch auf Wunschmedizin aus Steuermitteln.

Wer Mehrbedarf anmelde, müsse dafür eine dringende medizinische Indikation nachweisen. Pauschal eine Unverträglichkeit "normaler" Medikamente zu behaupten, genüge nicht. Ärztlich festgestellt sei nur, dass der Hartz-IV-Empfänger entzündungshemmende und schmerzstillende Medikamente brauche. Diese Wirkung sei mit homöopathischen Produkten gar nicht zu erzielen, dafür fehle jeder wissenschaftliche Beweis. Lebensmittel (Quark, Ingwer) müsse der Hilfeempfänger ohnehin selbst zahlen.

Blutvergiftung durch riskante Schmerzspritzen

Hausarzt muss den Hinterbliebenen eines Patienten 500.000 Euro Schmerzensgeld zahlen

Der 50 Jahre alte Patient litt schon lange an lädierten Bandscheiben. Als er wieder einmal wegen akuter Rückenschmerzen den Hausarzt aufsuchte, griff dieser zu drastischen Mitteln: Er spritzte dem Patienten innerhalb einer Woche vier Mal das Schmerzmittel Diclofenac und gleichzeitig ein Kortison-Präparat in die Gesäßmuskulatur.

Das hohe Risiko schlimmer Nebenwirkungen bei diesem "Spritzen-Cocktail" (allergische Reaktionen, Spritzenabszess) verwirklichte sich hier in dramatischer Weise.

Einige Stunden nach der vierten Spritze brach der Patient zusammen und wurde als Notfall in eine Klinik gebracht. Dort wurde er auf der Intensivstation behandelt, doch die Ärzte konnten ihm nicht mehr helfen: Ein Spritzenabszess hatte eine Blutvergiftung und so den Kollaps ausgelöst. In der Folge versagten mehrere Organe, der ganze Körper blieb gelähmt.

Nach einem Leidensprozess von über einem Jahr, in dem der Patient ohne jede Aussicht auf Besserung künstlich beatmet werden musste, wählte er den ärztlich begleiteten Freitod. Er hinterließ eine Frau und drei minderjährige Kinder, die als Erbengemeinschaft den Hausarzt auf Zahlung von Schmerzensgeld verklagten. Das Oberlandesgericht (OLG) Celle bestätigte die Entscheidung des Landgerichts Lüneburg, das den Mediziner zur Zahlung von 500.000 Euro verurteilt hatte (1 U 71/17).

Ein medizinischer Sachverständiger hatte die mehrfache "intramuskuläre Injektion" dieser Medikamente als grob fehlerhaft bezeichnet: Sie widerspreche dem fachlichen medizinischen Standard und allen gängigen Empfehlungen. Das hohe Risiko lebensbedrohlicher Reaktionen (anaphylaktischer Schock = Sonderform der Allergie) und von Gewebeschäden am Ort der Injektion sei bekannt. Deshalb sei auch die "Fixkombination" der beiden Präparate nicht mehr zugelassen.

Auch wenn die Krankheit im konkreten Fall ungewöhnlich schwerwiegend verlaufen sei: Für die grob fehlerhafte Behandlung müsse der Hausarzt haften. Dass der Patient mit den fatalen Spritzen einverstanden war, ändere daran nichts: Die Zustimmung des Patienten rechtfertige keine ärztlichen Kunstfehler. Auch die Höhe des Schmerzensgeldes sei angesichts des extremen Leidens des Patienten — der schließlich den Freitod gewählt habe, um es zu beenden — durchaus angemessen.

Operation vorverlegt

Ist die Zustimmung der Patientin zum Eingriff dann noch "wohlüberlegt" und wirksam?

Eine 57 Jahre alte Frau war gestürzt und hatte sich den Oberschenkelhals gebrochen. Sie wurde nachts in eine Klinik eingeliefert. Die Ärzte empfahlen eine Operation. Beim nächtlichen Aufklärungsgespräch zeigte sich die Patientin ausgesprochen skeptisch. Schließlich stimmte sie der Operation zwar zu, die am nächsten Mittag stattfinden sollte. Sie bat jedoch ihren Mann, am nächsten Vormittag den Orthopäden ihres Vertrauens um seine Meinung zu fragen.

Diese Auskunft nützte der Frau nichts mehr, weil die Klinik die Operation auf den Morgen vorverlegte. Ihr Orthopäde hätte zu einer konservativen Therapie geraten und diese hätte im Nachhinein auch die Patientin bevorzugt. Sie verklagte die Klinik auf Zahlung von Schmerzensgeld: Da die Ärzte den Eingriff vorverlegten, sei es für sie unmöglich geworden, in Ruhe ihre Einwilligung zu überdenken, die sie sich ohnehin nur mit Vorbehalten abgerungen habe. Seit der Operation leide sie dauerhaft unter Schmerzen im Bein.

Das Oberlandesgericht Köln sprach der Frau 10.000 Euro zu (5 U 29/17). Der Eingriff sei zwar einwandfrei durchgeführt worden, aber letztlich ohne Zustimmung der Patientin. Denn ihr Einverständnis sei unwirksam gewesen: Die Aufklärung von Patienten vor einer Operation müsse so rechtzeitig erfolgen — in der Regel einen Tag vorher —, dass die Patienten ihre Entscheidung wohlüberlegt treffen könnten.

Zwar müsse man einen Oberschenkelhalsbruch innerhalb von 24 Stunden operieren. Das sei aber kein brandeiliger Notfall gewesen, der es gerechtfertigt hätte, der Patientin eine sofortige Entscheidung abzuverlangen, ohne ihr Zeit zum Überlegen einzuräumen. Es sei prinzipiell fragwürdig, Patienten direkt beim Aufklärungsgespräch dazu zu bewegen, die Einwilligungserklärung zu unterschreiben. Das gelte erst recht mitten in der Nacht, in einer schwierigen Situation nach einem Unfall.

In so einer Situation könne ein Patient die Fülle von — meist unbekannten und schwer verständlichen — Informationen gar nicht verarbeiten. Er brauche Bedenkzeit, um das Für und Wider des Eingriffs abzuwägen. Habe ein Patient diese Bedenkzeit nicht, müssten die Ärzte vor der Operation nochmals fragen, ob es bei der nachts getroffenen Entscheidung bleiben solle. Das gelte zumindest dann, wenn der Fall so liege wie hier — schließlich habe die Frau schon beim Aufklärungsgespräch Bedenken formuliert und konnte nur mühsam von der Notwendigkeit des Eingriffs überzeugt werden.

"Unvorhersehbar eintretende Krankheit"?

Schlaganfall während des Urlaubs: Reisekrankenversicherung will nicht für die Behandlung aufkommen

Ein Mann, der seit Jahren an einer Erkrankung der Herzkranzgefäße und des Gehirns litt, plante eine Reise nach Kanada und versicherte sich vorher gegen "im Ausland unvorhergesehen eintretende Krankheiten". Im gleichen Jahr hatte er schon einen Schlaganfall erlitten, während der Urlaubsreise ereilte ihn ein zweiter Schlaganfall. Als der Herzkranke wenige Monate später verstarb, verlangten die Erben von der Reisekrankenversicherung Ersatz für die Kosten der stationären Behandlung in Kanada.

Die Versicherung lehnte jede Zahlung ab, da die Erkrankung des Mannes bekannt gewesen sei. Mit weiteren Problemen und Behandlungen hätte er daher rechnen müssen. Doch das Landgericht Köln entschied, dass die Versicherung die Kosten ersetzen muss (23 O 330/94). Für den Mann sei es nicht absehbar gewesen, dass es während seines Auslandsaufenthalts zu einem zweiten Schlaganfall kommen würde.

Dass er schon seit Jahren herzkrank gewesen sei und bereits einen Schlaganfall erlitten habe, mache den zweiten Schlaganfall noch nicht "vorhersehbar" im Sinne der Versicherungsbedingungen. Darauf könnte sich die Reisekrankenversicherung nur berufen, wenn die Behandlung des ersten Schlaganfalls noch nicht abgeschlossen gewesen wäre. Aus dem Bericht des behandelnden Arztes ergebe sich jedoch, dass nach der Entlassung aus dem Krankenhaus keine weiteren Behandlungen erfolgt seien.

Schönheitschirurgie mit Risiken

Patientin muss sich an den Behandlungskosten für gerissene Brustimplantate beteiligen

Eine 46 Jahre alte Frau hatte sich beim Schönheitschirurgen die Brüste vergrößern lassen, eine Behandlung, die sie privat bezahlte. Sechs Jahre später rissen die Silikonimplantate teilweise ein und eine Brust entzündete sich. Daraufhin ließ die Frau die Implantate durch neue ersetzen.

Ihre gesetzliche Krankenkasse finanzierte die Entfernung der alten Implantate (Kostenpunkt: 6.400 Euro), forderte allerdings von der Versicherten 1.300 Euro Kostenbeteiligung. So habe es der Gesetzgeber zwingend vorgeschrieben, wenn es um Folgeerkrankungen ästhetischer Operationen gehe.

Diese Forderung fand die Frau verfassungswidrig. Brustimplantate seien mittlerweile völlig normal. Es sei gesellschaftlich etablierter Standard, sich sexy und begehrenswert zu präsentieren. Abweichungen würden sogar als Makel und psychische Beeinträchtigung empfunden. Außerdem erkrankten infolge schönheitschirurgischer Eingriffe deutlich weniger Menschen als durch Sport- oder Freizeitunfälle, für deren Behandlung die Krankenkasse in voller Höhe aufkomme. Diese Ungleichbehandlung sei nicht gerechtfertigt.

Mit ihrer Klage auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse scheiterte die Versicherte beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen (L 16 KR 324/18). Die gesetzliche Krankenversicherung zahle grundsätzlich für alle medizinisch notwendigen Behandlungen, so das LSG, ohne dabei die Krankheitsursachen zu berücksichtigen. Doch für ästhetische Operationen, Tätowierungen und Piercings habe der Gesetzgeber eine Ausnahmeregelung getroffen.

Diese Regelung sei gerechtfertigt, wenn willkürliche Veränderungen des eigenen Körpers Folgeerkrankungen auslösten. Ob und wie sich die Einstellung der Gesellschaft zur Schönheitschirurgie geändert habe, spiele hier keine Rolle. Entscheidend sei, dass diese Art Behandlung nicht medizinisch notwendig sei. Das solidarische Prinzip der Krankenkassen — aus den Beiträgen aller Versicherten werden medizinisch notwendige Behandlungen für kranke Versicherte finanziert — gelte nicht grenzenlos.

Im Yoga-Kurs gestürzt

Yogalehrerin muss im Gruppenkurs für Schwangere nicht das individuelle Risiko der Teilnehmerinnen prüfen

Eine Hebamme arbeitet als Angestellte in einer Klinik. Die ausgebildete Yogalehrerin bietet nebenbei auf eigene Rechnung Frauen den Kurs "Yoga für Schwangere" an. Dafür wirbt die Klinik auf ihrer Homepage, die Teilnehmerinnen zahlen sieben Euro pro Stunde. Bei ihrem ersten Kursbesuch im Juli 2015 stürzte Frau M und erlitt eine Gehirnerschütterung. Sie war im 5. Monat schwanger.

Ihre Gynäkologin hatte zwar im April notiert, Frau M leide unter Kreislaufproblemen und Schwindelgefühlen. Das hatte sich im Sommer jedoch gelegt. Frau M wollte es mit Yoga versuchen, um leichte Rückenbeschwerden zu lindern. Die Stunde begann mit Übungen zum bewussten Atmen im Liegen und mit Füße kreisen im Sitzen. Es folgten Übungen im Vierfüßlerstand und auf Knien. Bei den Übungen im Stehen verlor Frau M das Gleichgewicht und fiel zu Boden.

Erfolglos verlangte sie von der Hebamme Schmerzensgeld. Das Landgericht wies ihre Klage ab, das Oberlandesgericht Zweibrücken bestätigte das Urteil (5 U 22/18). Dass die Yogalehrerin den Kurs in irgendeiner Weise pflichtwidrig gestaltet hätte, sei nicht ersichtlich. Die Übungen seien für Schwangere durchweg geeignet gewesen. Mit Übungen im Liegen anzufangen, in den Vierfüßlerstand zu wechseln und erst danach im Stehen zu trainieren, sei für Schwangere angemessen.

Der Vorwurf der Klägerin, dass die Hebamme den Behandlungsvertrag verletzt habe, gehe schon deshalb fehl, weil hier kein Behandlungsvertrag geschlossen worden sei. Nicht jede Tätigkeit einer Hebamme sei eine medizinische Behandlung: Im Yoga-Gruppenkurs gehe es nicht um eine Therapie für einzelne Patienten, sondern um Übungen nach Vorgaben der Kursleiterin. Deren Aufgabe sei es nicht, das individuelle Risiko von Yoga für die Schwangeren einzuschätzen. Das sei in einem Gruppenkurs gar nicht praktikabel.

Ob sie fit genug seien für so einen Kurs, müssten die Teilnehmerinnen selbst klären. Die Yogalehrerin dürfe sich darauf verlassen, dass die Schwangeren von Frauenärzten oder -ärztinnen betreut werden, die deren Gesundheitszustand ohnehin weit besser beurteilen könnten. Tatsächlich habe Frau M über den Kurs mit ihrer Gynäkologin gesprochen. Dass die Hebamme vor oder während der Yoga-Übungen zu einer Gesundheitskontrolle verpflichtet sei, sei fernliegend. So weitgehende Leistungen könne im Gruppenkurs niemand erwarten, dagegen spreche auch der geringe Preis.

Klinik-Thermoskanne defekt?

Patient verbrüht sich mit Teewasser und verlangt Schmerzensgeld

In einer Münchner Klinik war der Patient am Bein operiert worden. Am nächsten Tag durfte er unter Aufsicht einige Schritte mit Krücken laufen, im Bett konnte er aufrecht sitzen. Gegen 17 Uhr wurde aber das operierte Bein in einem Gerät zur Massage fixiert — die etwa zehn Minuten dauern sollte —, so dass sich der Mann hinlegen musste. Zur gleichen Zeit brachte eine Pflegehelferin das Abendessen und eine Thermoskanne mit heißem Wasser, weil er Tee bestellt hatte.

Bei dem Versuch, auf dem Rücken liegend Teewasser in die Tasse zu gießen, verbrühte sich der Patient an der rechten Hüfte. Dafür machte er die Klinik verantwortlich und verlangte Schmerzensgeld: Der Kippdeckel der Kanne habe sich gelöst, eventuell sei er beschädigt oder ausgeleiert gewesen. Wegen des defekten Verschlusses sei die Kanne außen nass und glitschig gewesen, sie sei ihm entglitten. So eine Kanne sei völlig ungeeignet für Patienten, die sich nur eingeschränkt bewegen könnten.

Die Leitung der Klinik wies den Vorwurf zurück: Defekte Thermoskannen würden aussortiert. Mitarbeiter in der Küche und die Helfer auf den Stationen kontrollierten sie beim Befüllen bzw. wenn sie die Kanne aufs Tablett stellten. Noch nie habe es einen vergleichbaren Vorfall gegeben. Naheliegender sei es daher, dass der Patient die Thermoskanne aus Unachtsamkeit umgeworfen habe.

So sah es auch das Amtsgericht München und wies die Klage auf Schmerzensgeld ab (122 C 6558/18). Die Stationshelferin habe als Zeugin glaubhaft versichert, sie gebe keine nassen Kannen heraus. Zudem habe das Gericht die Sache selbst überprüft und mehrere Kannen befeuchtet: Sie hätten sich keineswegs glitschig angefühlt. Am Griff könne man auch nasse Kannen gut halten. Dass ein Verschluss defekt war, sei auch auszuschließen. Denn die Verschlüsse der Klinik-Thermoskannen hätten keine Federn oder ähnliche mechanische Teile, die ausleiern könnten.

Letztlich habe sich der Patient die Verletzung weit überwiegend selbst zuzuschreiben. Dass er versucht habe, trotz des fixierten Beines halb liegend Tee einzuschenken, sei — vorsichtig formuliert — unvernünftig gewesen. Da das Bein seiner eigenen Aussage nach nur zehn Minuten massiert werden sollte, hätte sich der Patient diese paar Minuten gedulden können oder die Stationshelferin darum bitten müssen, Teewasser einzuschenken. (Der Patient hat gegen das Urteil Berufung eingelegt.)

Krankenversicherung muss für Ayurveda-Therapie nicht zahlen

Das gilt auch dann, wenn die Behandlungsmethoden der Schulmedizin versagt haben

Die schulmedizinische Behandlung hatte die halbseitige Lähmung einer Patientin nicht bessern können. Deshalb wurde sie in der Klinik nach der Ayurveda-Methode behandelt. Als die Frau dafür Kostenersatz von der privaten Krankenversicherung forderte, verweigerte das Versicherungsunternehmen die Zahlung. Die Wirksamkeit der Ayurveda-Methode sei wissenschaftlich nicht gesichert. Diese Art der Behandlung sei daher nicht als "medizinisch notwendig" anzusehen.

Das Oberlandesgericht Frankfurt stimmte der Krankenversicherung zu (16 U 139/93). Die Versicherung sei zur Kostenübernahme nur verpflichtet, wenn es um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehe. Dies sei nach objektiven Kriterien zu beurteilen und nicht nach dem subjektiven Empfinden des Patienten. Dass die Ayurveda-Methode nicht 100-prozentig den Erkenntnissen der Schulmedizin entspreche, sei dabei nicht entscheidend.

Eine Therapie müsse sich aber in der medizinischen Praxis von Ärzten - und sei es als alternative Behandlungsmethode - bewährt haben. Das sei die Voraussetzung für die Zahlungspflicht der Krankenversicherung. Im konkreten Fall habe die Patientin nicht belegt, dass die Behandlung gerade mit dieser Methode notwendig gewesen sei. Die pauschale Behauptung, die Schulmedizin sei erfolglos geblieben, reiche dafür nicht aus.

Keine Gleitsichtbrille vom Jobcenter

Kurzartikel

Ein Bezieher von Arbeitslosengeld II hat keinen Anspruch darauf, dass ihm das Jobcenter eine Gleitsichtbrille finanziert. Sie stellt keinen "Mehrbedarf" dar, dessen Kosten die Sozialbehörde übernehmen müsste. Hilfeempfänger müssen so eine Anschaffung vom Arbeitslosengeld ansparen und werden damit genauso behandelt wie alle anderen gesetzlich Krankenversicherten, die diese Kosten ebenfalls selbst tragen müssen.

Gefährliche, seltene Krankheit

Gesetzliche Krankenkasse muss die Kosten einer neuartigen Behandlung in den USA tragen

Ein Bremer Jugendlicher litt an einer seltenen Krankheit (Bronchitis fibroplastica), die mit lebensgefährlichen Erstickungsanfällen einhergeht. 2016 hatte ein amerikanischer Arzt in einer medizinischen Fachzeitschrift eine Studie veröffentlicht und eine neue Behandlungsmethode für diese Krankheit vorgestellt. Daraufhin beantragten die Eltern des kranken Jungen bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlung in den USA.

Der Medizinische Dienst der Krankenkasse kam ebenso wie andere Mediziner in Gutachten zu dem Ergebnis, dass die Behandlung notwendig sei: Alle alternativen Therapien habe man bereits erfolglos angewendet. Trotzdem lehnte es die Krankenkasse ab, die Kosten zu übernehmen. Begründung: Die neue Methode entspreche (noch) nicht dem allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standard und die Kosten von ca. 300.000 Euro seien enorm hoch.

Das Sozialgericht Bremen hatte die Krankenkasse im Sommer 2017 per Eilverfahren dazu verpflichtet, die Kosten vorläufig zu tragen. Und nach einem aktuellen Urteil des Sozialgerichts bleibt es auch dabei (S 8 KR 263/17). Die Behandlung im Herbst 2017 war erfolgreich: Seither hatte der Jugendliche keine Erstickungsanfälle mehr.

Alle mit der Frage beschäftigten Ärzte, auch die Mediziner der Krankenkasse selbst hätten die Notwendigkeit der Behandlung bejaht, betonte das Sozialgericht. Entgegen den Behauptungen der Krankenkasse hätte man den Patienten in Deutschland nicht behandeln können. Die von ihr vorgeschlagene Herz- und Lungentransplantation wäre für den Jungen — bei unklarer Erfolgsgarantie — mit großen Risiken verbunden gewesen.

Dass eine neue Behandlungsmethode wissenschaftlich noch nicht allgemein anerkannt sei, schließe die Zahlungspflicht der Krankenkasse nicht zwingend aus. Das gelte jedenfalls dann, wenn zwar noch keine Studien vorlägen, aber alle behandelnden Ärzte und Gutachter übereinstimmend erklärten, es gebe zu dieser Therapie keine Alternative. Dann bestehe Zahlungspflicht unabhängig von der Höhe der Kosten.

Metallspitze im Knie vergessen

Nach der Knie-OP blieb ein Teil des Operationsinstruments im Knie des Patienten: Schmerzensgeld

Der 46 Jahre alte Patient P unterzog sich einer Operation am Kniegelenk. An diesem Tag operierte der Chirurg mehrere Patienten. Am Abend fiel ihm auf, dass die Metallspitze eines Operationsinstruments fehlte. In der Praxis war sie nicht aufzufinden. Für den Mediziner offenbar kein Anlass, der Sache nachzugehen. Er notierte sich nur, die Spitze könnte bei einem der Eingriffe im Körper eines Patienten geblieben sein.

Am nächsten Tag kam P zum Verbandswechsel erneut in die Praxis, mehrere Tage später zum Ziehen der Fäden. Über die Metallspitze wurde bei diesen Gelegenheiten nicht gesprochen. Etwa einen Monat nach der Operation meldete sich P wieder beim Arzt und klagte über extreme Schmerzen im Knie. Eine Röntgenuntersuchung zeigte, dass die Metallspitze des OP-Instruments in seinem Knie steckte. Sie hatte zu einem erheblichen Knorpelschaden geführt. Und um die Metallspitze zu entfernen, musste erneut operiert werden.

Vom Chirurgen forderte der malträtierte Patient Schmerzensgeld. Als ihm das Fehlen der Metallspitze auffiel, hätte der Mediziner unbedingt alle an diesem Tag operierten Patienten nachuntersuchen müssen, erklärte das Landgericht und sprach P 12.000 Euro Entschädigung zu. Das Oberlandesgericht (OLG) Oldenburg erhöhte den Betrag auf 20.000 Euro, weil es dem Arzt "massives Verschulden" ankreidete (5 U 102/18).

Dass er das Fehlen der Metallspitze bemerkte und trotzdem nichts unternahm, sei unfassbar fahrlässig, so das OLG. Der Arzt habe sich einfach achselzuckend damit abgefunden, dass einer seiner Patienten erheblich verletzt werden könnte. Bei keinem der folgenden Besuche von Patient P habe er es für nötig befunden abzuklären, ob die Metallspitze im Knie geblieben war. Erst als P wegen stechender Schmerzen zum dritten Mal erschienen sei, sei der Mediziner aktiv geworden.

Da habe die Spitze bereits einen irreparablen Knorpelschaden verursacht. Beim Gehen und bei längerem Stehen habe der Mann erhebliche Schmerzen, Besserung sei nicht zu erwarten. Auch deshalb werde das Schmerzensgeld heraufgesetzt. Denn der Gesundheitsschaden durch das krass fehlerhafte Vorgehen des Arztes schränke den früher sehr sportlichen Patienten in seiner Lebensführung erheblich und dauerhaft ein.

Teure Beinprothese muss gewartet werden

Private Krankenversicherungen müssen für die notwendige Wartung medizinischer Hilfsmittel aufkommen

Einem Privatpatienten war 2013 eine über 40.000 Euro teure Beinprothese mit computergesteuertem Kniegelenk angepasst worden. Der Hersteller machte die dreijährige Garantie für das medizinische Hilfsmittel von regelmäßigen Inspektionen abhängig. Spätestens nach 24 Monaten war eine Service-Inspektion vorgesehen. Daran hielt sich der Patient und zahlte für die Wartung knapp 1.700 Euro.

Die private Krankenversicherung des Mannes weigerte sich, den Betrag zu ersetzen. Die Inspektion einer Prothese stelle keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar, erklärte das Unternehmen. Gegen den ablehnenden Bescheid klagte der Versicherungsnehmer und erreichte beim Bundesgerichtshof zumindest einen Teilerfolg (IV ZR 44/15).

Private Krankenversicherungen müssten Patienten auch die Kosten für die notwendige Wartung medizinischer Hilfsmittel erstatten, urteilten die Bundesrichter. Zu den medizinischen Hilfsmitteln gehörten unter anderem Prothesen, Hörgeräte, Sehhilfen oder auch maßgefertigte orthopädische Schuhe. Die — je nach Tarif unterschiedliche —Leistungszusage der Krankenversicherung beschränke sich nicht auf die reine Anschaffung der Hilfsmittel.

Im Versicherungsvertrag des beinamputierten Versicherungsnehmers habe die Privatkasse zugesagt, Kosten für "technische Mittel" zu erstatten, die "körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen". Nach dem Verständnis durchschnittlich informierter Patienten umfasse das auch Kosten, die sie aufwenden müssten, um das Hilfsmittel in "einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten". Wenn eine Wartung "technisch geboten" sei, müsse die Privatkasse die Kosten übernehmen.

Mit dieser Vorgabe verwiesen die Bundesrichter den Rechtsstreit zurück an die Vorinstanz, das Landgericht Stuttgart: Das Landgericht muss nun noch klären, ob im konkreten Fall die regelmäßige Wartung der Beinprothese "technisch geboten" ist.